国内外指南均推荐，当二甲双胍单药治疗血糖不达标时，应及时采用不同作用机制的药物联合治疗。那么，到底选用钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）、还是二肽基肽酶 4 抑制剂（DPP4i）、又或者口服胰高血糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1RA）、磺酰脲类药物（SU）呢？哪种二联治疗的疗效和安全性更具优势呢？
2024 年 6 月 21～24 日，第 84 届美国糖尿病学会年会（ADA 2024）在美国奥兰多以「线上+线下」结合的形式隆重召开，展现领域最新成果、新技术与新理念。上海交通大学医学院附属第一人民医院彭永德教授的一项系统评价与荟萃分析研究登上 ADA 2024 壁报并回答了这一问题，丁香园撷取壁报内容，并特别邀请彭永德教授现身分享，以飨读者。
研究目的
二甲双胍与其他口服降糖药物（如 SGLT2i）联合治疗 2 型糖尿病（T2DM）备受国际指南推荐。本系统文献综述和 Meta 分析旨在评估 SGLT2i 与其他口服降糖药（OAD）作为二甲双胍附加治疗在T2DM患者中的疗效与安全性。
研究设计
本研究对 2016 年的系统文献综述进行了更新，检索截止 2023 年 5 月在MEDLINE、Embase、Cochrane 图书馆、近期学术会议和系统文献综述目录发表的 OAD + 二甲双胍二联治疗的随机对照试验（RCT），使用 Cochrane 偏倚风险工具对 RCT 进行评估，并使用随机效应模型进行 Meta 分析，对比治疗 52 周时 SGLT-2i 或其他 OAD 与二甲双胍联用的 HbA1c 变化及不良事件。
研究结果
共纳入 23 项 RCT，共计 11,911 名接受二甲双胍 + OAD 二联治疗（SGLT2i、DPP4i、GLP-1 RA 和 SU）的患者。SGLT-2i + 二甲双胍与其他 OAD + 二甲双胍相比，HbA1c 较基线变化的平均差异（MD）相当（MD 0.01，95%CI 0.16-0.18）。在安全性方面，SGLT-2i + 二甲双胍二联治疗的低血糖风险（RR 0.27，95%CI 0.09-0.84）显著低于其他 OAD+二甲双胍二联治疗，心肌梗死（MI）风险更低但未达统计学显著性（RR 0.58，95%CI 0.16-2.07）。然而，尿路感染（UTI）的风险更高（RR 1.22，95%CI 0.94-1.58）。
研究结论
SGLT-2i + 二甲双胍降糖疗效非劣于其他 OAD + 二甲双胍二联治疗，且低血糖风险显著降低，MI 和 UTI 风险无显著差异。本研究的结果支持国际指南中对 SGLT-2i + 二甲双胍联合治疗的推荐，实际应用应取决于患者个体化的治疗目标和风险评估。
丁香园内分泌时间邀请到上海交通大学附属第一人民医院彭永德教授、马宇航博士，对研究内容进行点评。
点评专家
点评内容
2 型糖尿病是一种进行性疾病，随着病程的延长，单药治疗无法实现长期控制。英国 UKPDS 研究和丹麦 Steno-2 等大型临床研究均表明，早期多种药物联合强化治疗可以显著降低糖尿病并发症的发生和发展。二甲双胍和生活方式干预是糖尿病治疗的基础，在此基础如何选择药物联合治疗需要内分泌科医生进行综合考虑。
钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（sodium-glucose cotransporter 2, SGLT2）抑制剂通过增加尿糖排泄来降低血糖浓度，排糖机制独特，是唯一一种不通过胰岛素作用降低血糖的糖尿病口服降糖药物，而且它能给糖尿病患者带来心脏和肾脏的获益，临床应用广泛。此项 SGLT2i 联合二甲双胍对比其他口服降糖药物联合二甲双胍治疗糖尿病的有效性和安全性的荟萃分析结果对 2016 年的发表一项荟萃分析结果进行了更新。
此项荟萃分析显示，SGLT2i 联合二甲双胍对比其他口服降糖药物联合二甲双胍治疗在降低糖化血红蛋白水平上没有显著差异，但低血糖发生风险显著降低。在临床诊疗过程中，SGLT2i 是否会增加尿路感染的发生风险，是很多医生顾虑的问题，此项荟萃分析结果显示 SGLT2i 联合二甲双胍治疗尿路感染发生风险与其他口服药物相比没有显著差异，两者联用不会增加尿路感染的发生率。心血管安全性方面，SGLT2i 联合二甲双胍心肌梗死发生风险与其他联合方案无显著差异。提示 SGLT2i 联合二甲双胍治疗降糖疗效上与其他联合用药方式相当，但低血糖风险低，更适合于老年等容易发生低血糖的 2 型糖尿病患者。
点评内容
2 型糖尿病是一种进行性疾病，随着病程的延长，单药治疗无法实现长期控制。英国 UKPDS 研究和丹麦 Steno-2 等大型临床研究均表明，早期多种药物联合强化治疗可以显著降低糖尿病并发症的发生和发展。二甲双胍和生活方式干预是糖尿病治疗的基础，在此基础如何选择药物联合治疗需要内分泌科医生进行综合考虑。
钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（sodium-glucose cotransporter 2, SGLT2）抑制剂通过增加尿糖排泄来降低血糖浓度，排糖机制独特，是唯一一种不通过胰岛素作用降低血糖的糖尿病口服降糖药物，而且它能给糖尿病患者带来心脏和肾脏的获益，临床应用广泛。此项 SGLT2i 联合二甲双胍对比其他口服降糖药物联合二甲双胍治疗糖尿病的有效性和安全性的荟萃分析结果对 2016 年的发表一项荟萃分析结果进行了更新。
此项荟萃分析显示，SGLT2i 联合二甲双胍对比其他口服降糖药物联合二甲双胍治疗在降低糖化血红蛋白水平上没有显著差异，但低血糖发生风险显著降低。在临床诊疗过程中，SGLT2i 是否会增加尿路感染的发生风险，是很多医生顾虑的问题，此项荟萃分析结果显示 SGLT2i 联合二甲双胍治疗尿路感染发生风险与其他口服药物相比没有显著差异，两者联用不会增加尿路感染的发生率。心血管安全性方面，SGLT2i 联合二甲双胍心肌梗死发生风险与其他联合方案无显著差异。提示 SGLT2i 联合二甲双胍治疗降糖疗效上与其他联合用药方式相当，但低血糖风险低，更适合于老年等容易发生低血糖的 2 型糖尿病患者。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
本文首发于丁香园旗下专业平台：内分泌时间
策划 | 曾瑶
投稿地址| zengyao@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
参考文献：
[1]YUHANG MA, YI LIN, XIAOYING DING, et al.Efficacy and Safety of SGLT2i vs. Other Oral Antidiabetic Drugs as Dual Therapy Add-On to Metformin in Type 2 Diabetes–A Systematic Review and Meta-analysis.ADA 2024
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