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前 言
急性心力衰竭是由多种病因引起的急性临床综合征，患者憋喘、长“胖”、不能平躺，发作时很痛苦，不论什么原因、各种急性心力衰竭均存在容量超负荷，容量超负荷就是肺部、下肢等全身各部位水太多了，心力衰竭又是所有心脏病的终末阶段，心脏功能差也泵不动，心脏液体出不去，这些多余的水分即是容量超负荷，去除容量超负荷并达到个体化最佳容量平衡状态管理对于急性心力衰竭患者缓解症状与预后极其重要，而临床上老年患者对体液急剧变化的代偿和适应能力较差，更易发生肺水肿，致气体交换功能障碍、低氧血症和贫血及重要器官灌注不足，病情进展迅速可危及生命，他们的容量管理更加重要。
既然老年急性心力衰竭容量超负荷无法避免，那采取什么方法能尽早缓解？其后又怎样保持个体化最佳容量平衡状态？我们通过临床研究给出了答案——分期精细化容量管理贯穿于急性心力衰竭患者整个治疗过程是安全可行的，而且能明显改善患者症状和心功能指标，降低院内急性心力衰竭再发率。
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研究方法
选取江苏省某三级甲等医院心内科127例老年急性心力衰竭住院患者为研究对象，按照入院时间分为对照组64例和实验组63例。对照组接受常规护理干预，实验组在急救期、缓解期和稳定期3个阶段实施精细化容量管理。
1.快速采集病史，进行护理查体，观察颈静脉充盈情况，肺部有无啰音。
2.监测血压、心率及心律、呼吸、SpO2。
3. 根据医生诊断急性心力衰竭“干、湿、冷、暖”分型，实施相应护理措施。
4.当SpO2<90%或PaO2<60mmHg时，给予吸氧治疗使患者SpO2>95%。
5.烦躁者遵医嘱应用阿片类药物，密切观察疗效和呼吸抑制不良反应。
1.床边监测体质量状态，确定容量减容目标，将患者入院时体质量减去干体质量的差值作为减容目标，干体质量即为患者本次出现淤血症状和体征前的体质量；减容量达到减容目标为减容目标达标。减容目标达标率为达到减容目标的患者数量占总患者数量的百分率。
2.每天动态评估容量负荷情况，正确使用出入量换算表并标准记录，提供标准测量工具教会患者及家属使用。
3.根据患者容量状态确定每日负平衡与摄入液体量
①容量负荷较重患者：每日尿量目标3000～5000ml，白班护士在14:30—15:00对入量与尿量与前一日对比，如尿量与目标相差较大，汇报医生进行减容处理，与夜班重点交接。
②已达到最佳容量状态患者：每天保持负平衡500ml，监测体质量每日下降0.5kg左右。
③无明显低血容量患者，每天摄入液体量宜在1500ml以内。
4.在容量负平衡期间，警惕患者发生低血容量、低钾和低钠血症等，防止水及电解质失衡。
1.逐渐过渡到出入量大体平衡，继续监测患者体质量变化，巩固容量减容效果。
2.教育后患者和家属互述式健康教育讲解容量管理内容：
①稳定期自我容量管理重要性。
②控制水及钠盐标准和技巧。
③使用利尿剂及出现电解质紊乱、低血压等不良反应的自我观察和护理。
④教会患者规范称体质量的方法，记录出入量及饮食指导。
评价容量管理要点掌握情况，对薄弱环节再次给予针对性指导，直至患者及其家属完全掌握。
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研究结果
1.老年急性心力衰竭患者分期精细化容量管理实施10天后，减容目标达标率由47%提升到59%。
2.NT-proBNP值和住院期间的急性心力衰竭再发率也明显降低。
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讨 论
1.实施老年急性心力衰竭患者容量管理有意义吗？
控制急性心力衰竭患者水钠潴留、减轻容量超负荷是缓解其症状和改善器官功能的重要措施。但老年急性心力衰竭患者对体液急剧变化的代偿和适应能力较差，如不能及时纠正容量超负荷将导致严重并发症发生，如心电活动不稳定造成恶性心律失常甚至猝死、冠脉痉挛造成大范围心肌缺血等；如容量负荷解除过快又可能发生低血压、肾灌注不足/ 肾功能不全等一系列问题。因此，探讨适合于老年急性心力衰竭患者的容量管理目标及其具体措施非常重要，太有意义了。
2.实施分期精细化容量管理真的可以提高患者减容量和减容目标达标率吗？
答案是确实可以提高患者减容量和减容目标达标率，怎样才能做到呢？首先，培养护士精细化管理意识，培训相关知识内容，护士完全理解心力衰竭患者分期容量管理内容要求并能掌握落实。其次，从细节着手，责任护士教育后采用互述式健康教育方法，向患者及其家属讲解容量管理相关知识，通过让患者和家属互述教育内容追踪教育效果和评价自我护理技巧掌握情况，反复强化训练使之不易遗忘；患者与家属学会容量管理的基本方法后，知晓了减容量和减容目标，对容量管理有了量化概念，主动配合并积极参与容量管理，提高了分期精细化容量管理的可行性。通过面对面沟通、护士指导、患者与其家属互述的评价场景，护士还可以及时发现患者及其家属在配合容量管理中遇到的困惑并给予当场解决，有效提高了减容目标达标率。
3.如何做好分期动态管理和精细化容量管理改善心功能和降低急性心力衰竭再发率。
首先护士重点评估患者在急救期、缓解期和稳定期不同阶段的容量状态，尤其重视患者心力衰竭症状缓解期时的尿量、摄入液体量、输入液体和体质量管理；其次护士在强化每个班次动态观察尿量基础上，着重注意日间8:00至15:00这一时间段内的尿量，如发现尿量少时要及时汇报、及早处理；继续巩固减容量，患者处于容量负平衡状态，使患者心脏负荷明显减轻。将分期精细化容量管理贯穿于急性心力衰竭患者整个治疗过程，达到个体化最佳容量平衡状态，最终提高患者心功能和降低急性心力衰竭再发率。
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结 论
所以，实施分期精细化容量管理有助于提高老年急性心力衰竭患者心功能和改善预后。
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END
文章作者：沈莹 刘文娟 朱艳梅 张学萍 姜明慧 郝敬荣
作者单位：江苏省徐州市中心医院心内科
本文刊登于《中国护理管理》2022年第1期：
沈莹,刘文娟,朱艳梅,等.老年急性心力衰竭患者分期精细化容量管理效果的研究[J].中国护理管理,2022,22(1):75-78.
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