血液透析是慢性肾功能衰竭患者的替代治疗手段，进行透析的前提条件是建立长久、有效的体外循环通路，然而受血管条件的限制，很多患者不能建立永久性血管通路内瘘，而是选择长期留置颈内静脉导管。而导管相关性感染是长期留置颈内静脉导管的主要并发症,导管出口处感染和隧道感染占导管相关性感染的8%~21%，是被迫拔管的重要原因。
近期我科收治了一位透龄25年的患者，右颈静脉长期导管隧道流脓半年余，一直未见好转。
案例回顾
患者女，69岁，规律血透25年。2023年11月初，患者因“长期导管接入皮肤处无明显诱因出现红肿热痛，后局部有破溃，体温升高，最高体温达38.5℃”，至医院就诊，血培养阴性，当地医院予以头孢唑林抗感染治疗11天，未见明显改善，改用万古霉素继续抗感染治疗9天。后就诊于我院，排除相关手术禁忌，于2023年12月1日在减影血管造影（DSA）下行左颈内静脉长期透析导管置入术+右颈内静脉长期导管拔除术，手术顺利。
出院后，患者右侧拔管处出现红肿流脓，无发热。在家自行涂抹莫匹罗星后仍有脓液，后于医院就诊，给予脓液培养，结果未见异常。为进一步诊治，于2024年4月25日收入我科，入科后行右侧颈内隧道切开清创术，术后予万古霉素、氟康唑片抗生素治疗，伤口处仍流脓。
4月28日邀请伤口护理专家会诊。
会诊护理诊断：深静脉导管穿刺处感染？
护理措施：
1.加强营养，纠正贫血。
2.局部换药。（1）拆开缝线处，放出脓液；（2）取出脓液做微生物培养、做药敏试验；（3）碘伏消毒周围皮肤；（4）生理盐水冲洗伤口（将一次性尼龙针头剪去针头一端并插入隧道，另一端连接装有生理盐水的针管进行多方位冲洗）；（4）普朗特液湿敷20min；（5）普朗特凝胶+脂质水胶体硫酸银敷料条引流；（6）外敷无菌纱布，根据渗液调整换药频率（常规2次/周）。
住院期间患者加强营养，纠正贫血+抗生素治疗+伤口换药5次，经过上述治疗护理过程，患者右颈隧道口伤口处分泌物减少，伤口逐渐愈合，患者出院。
出院后在当地医院伤口门诊按前面的换药处理流程继续换药，责任护士跟踪随访。
知识链接——导管隧道感染
1.定义
导管皮下隧道内距离出口2cm以上的感染。
2.临床表现
隧道表面皮肤红、肿、热、痛，皮下积脓；伴发热等全身症状，血透时出现畏寒；
转移感染：感染性细菌性心内膜炎、骨髓炎。
3.处理措施
（1）严格执行无菌操作；
（2）积极抗感染后72h仍不能控制者，必须拔管；
（3）更换部位进行重新置管；
（4）使用抗生素治疗1~2周。
案例分析
1.本案例中患者是一名25年透龄的患者，营养状况差，免疫力低下，会增加患者导管感染的发生率，故为患者加强营养、纠正贫血非常重要。
2.患者长期导管接入皮肤处无明显诱因出现红肿热痛，局部有破溃，未引起重视。拔除导管后，拔管处仍出现红肿流脓，患者自行处理效果不佳，入我科后于右颈隧道切开清创+抗生素治疗，患者清创缝合处伤口发红伴流脓，说明隧道深部仍残留脓液。
3.请伤口专家会诊，考虑到该患者右颈长期置管，周围皮肤较薄、血管丰富，请示科室主任及主治医生一同商讨，确认换药时可使用延长管深入隧道内冲洗伤口，这样可以冲洗到隧道深部的脓液。
4.良好的覆盖敷料可以保持创面的湿度平衡，为创面提供保护屏障。普朗特液体伤口敷料和凝胶伤口敷料主要用于急性和慢性的皮肤伤口、烧伤及化学伤口等的清洁、冲洗、湿润和去除污染，主要成分是聚己双胍和甜菜碱，其中聚己双胍为高效广谱抗菌剂，甜菜碱为表面活性剂，二者合用可有效去除细菌生物膜，减少细菌负荷，促进伤口愈合。
5.脂质水胶体硫酸银敷料可将伤口外渗物有效吸收而生成水凝胶，从而为伤口愈合提供良好环境，加快伤口愈合速度。
6.针对该患者情况，住院期间建立医护人员伤口换药群，患者出院后责任护士负责追踪随访伤口愈合情况并及时反馈。最后在医、护、患三方全力配合下，患者导管隧道处的伤口痊愈啦。
经验总结
1.加强导管处皮肤的观察
对于血透患者进行置管后，导管隧道口常容易出现感染或者渗血，若是存在感染问题，会对治疗效果造成很大影响，因此需要注意观察以及做到对感染的及时合理处理，从而确保血透的顺利进行。
2.积极处理导管出口处感染
对于导管隧道口感染的处理通常采取常规换药及抗生素用药的方式，通过换药能够避免感染，抗生素用药同样可以起到抗感染效果，但是对于一些深层感染问题，常规处理方式容易出现控制不满意的情况。
3.对于出现隧道感染问题应多学科联合诊治
（1）与营养科进行沟通加强患者营养，纠正贫血情况；
（2）邀请伤口专家进行指导处理；
（3）医护人员共同配合，加强沟通，医生给予抗炎治疗，护士加强伤口换药，医护人员建立伤口换药群，每次换药前、中、后，拍照上传患者伤口图片，及时了解、沟通患者伤口情况。
4.提高家属及患者的护理能力
指导患者家属学习换药，出院前家属换药流程考核合格。
5.加强随访
患者出院后责任护士继续追踪随访患者伤口情况，并汇报上传至伤口换药群。最后在医、护、患三方的协同配合下，患者隧道得以愈合。
参考文献：
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[2]宋文霞,刘蓓,徐秀莲.优拓SSD敷料在外科门诊伤口换药中的应用效果[J].齐鲁护理杂志,2021,27(12):43-45.
[3]连家红,刘赐贤,林佳.血液透析患者中心静脉长期留置导管的感染影响因素及护理对策研究[J].中国民间疗法,2021,29(15):86-88.
文章作者：郭军军
作者单位：海军军医大学第二附属医院
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