学术动态 | 解放军总医院陈晓雷团队发表高血压脑出血RCT研究结果 证实微创

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神外前沿 194期‍‍

神外前沿讯，2024年6月，解放军总医院第一医学中心神经外科医学部陈晓雷教授（专访链接）团队在国际著名医学期刊BMC Medicine（中科院一区，TOP期刊）发表题为《Minimally invasive surgeries for spontaneous hypertensive intracerebral hemorrhage (MISICH): a multicenter randomized controlled trial》的研究论文。
这项多中心前瞻随机对照（RCT）研究，由16家医院神经外科中心参与，入组721例高血压脑出血患者。比较了幕上高血压脑出血内镜血肿清除、血肿穿刺抽吸引流和小骨窗开颅手术疗效，为高血压脑出血的微创治疗效果提供了高级别循证医学证据。
研究结果表明，与小骨瓣开颅手术相比，内镜手术和血肿抽吸引流手术显著改善了患者的长期功能预后，尤其是对于幕上脑深部出血。这不仅为脑出血的治疗提供了新的选择，也为未来的临床实践和研究提供了重要的参考依据。

论文信息
Minimally invasive surgeries for spontaneous hypertensive intracerebral hemorrhage (MISICH): a multicenter randomized controlled trial
https://doi.org/10.1186/s12916-024-03468-y
论文第一作者：徐兴华，张华平； 通讯作者：张家墅，陈晓雷；（团队访谈链接：佳品有约第1-19期 ）
研究背景
脑卒中是世界范围内致死和致残的重要原因，相比于缺血性卒中，出血性卒中的致死率、致残率更高，危害更大。中国是世界上自发性脑出血发病率最高的国家，脑出血发病率随年龄增长而升高，随着人口老龄化加剧，脑出血发病率仍会维持较高水平。开颅血肿清除手术治疗脑出血的疗效一直存在争议，近些年内镜血肿清除和血肿穿刺抽吸引流为代表的微创手术受到越来越多的关注，但关于开颅血肿清除、内镜血肿清除和血肿穿刺抽吸引流手术疗效比较仍缺乏前瞻性研究结果证实。
研究方法
高血压脑出血微创手术治疗研究（MISICH）是一项由 16家医院神经外科中心参与完成的前瞻性、多中心随机对照研究（北美临床试验中心注册号ClinicalTrials.gov ID: NCT02811614）。
研究纳入标准包括：年龄18至80岁、 出血量≥25mL、在发作后24小时内入院、GCS评分≥5、出血前改良Rankins（mRS）评分为0或1的幕上高血压脑出血患者。排除标准包括：伴发头部外伤或脑肿瘤、颅内多灶出血、入院时已脑疝、动脉瘤或动静脉畸形出血以及妊娠。获得知情同意后，使用基于计算机生成序列的随机化系统，将患者以1:1:1比例随机分配到 内镜手术组、穿刺抽吸引流组或小骨窗开颅组，随机化在出血后24小时内完成，随机化分组后12小时内进行手术治疗，统计分析人员对分组信息单盲。
使用开源软件3D Slier（http://www.slicer.org/）进行血肿三维重建和精准体积测量，血肿重建过程在文章附件2做了详细描述，3D Slicer软件还可以进行辅助血肿定位导航。所有研究者在开始本研究前均接受解放军总医院神经外科组织的规范化培训并能熟练开展三种手术方式，患者围手术期管理参考美国心脏病协会和美国卒中协会的自发性脑出血管理指南。
研究技术路线图如图1：

研究的主要疗效指标是患者获得预后良好结局的比例，预后良好定义为出血后6个月mRS评分为0-2。校正患者主要基线协变量的组间差异，如性别比、年龄、术前GCS评分、发病到手术的时间和血肿体积。次要疗效指标包括6个月随访时用Barthel指数、一个月死亡率、重症监护室住院天数、住院时间、颅内感染率、住院费用、血肿清除率和手术耗时等。信息收集内容由专门设计的病例报告表（CRF）完成，研究过程中严重不良事件随时由监督员记录评估。根据我们以往研究结果组间差异，在设定组间差异12%，把握度为90%，I类错误概率小于0.05，失访率10%情况下，共需要720例患者，每组240例。采用“意向分析”原则进行结果统计分析。
研究结果
研究团队2016年7月至2022年6月共筛选后 入组721例高血压脑出血患者（内镜手术组239例，血肿穿刺引流组246例，小骨窗开颅组236例），其中男性患者68.8%，出血部位以基底节区出血为主（515例，71.4%），143例合并部分脑室内血肿，入组病例平均血肿体积49.2mL，术前中位GCS评分9分，三组患者术前基线资料均衡可比。
围手术期指标方面，内镜手术组平均血肿清除率88.3%，抽吸引流组60.3%，小骨窗开颅组86.5%（P=0.000）；手术时间方面，内镜手术组2.0小时，抽吸引流组1.0小时，小骨窗开颅组3.5小时（P=0.000）；监护室平均住院时间，内镜手术组为5天，抽吸引流组为4天，小骨窗开颅组为6天（P=0.042）；平均住院花费，内镜手术组为92420元，抽吸引流组为77351元，小骨窗开颅组为100947元（P=0.000）（表2）。

患者预后结局方面，出血6个月时，共7 0例患者失访，有651例患者获得完整随访资料，主要疗效指标结果分析显示，出血6个月随访时，内镜手术组有33.3%（73/219）患者预后良好（mRS 0-2分），抽吸引流组32.7%（72/220）患者预后良好，小骨窗开颅组22.2%（47/212）患者预后良好，结果有显著统计学差异（P=0.017）（图2）。内镜手术和血肿穿刺抽吸引流手术疗效优于小骨窗开颅手术。脑出血后6个月，存活患者中位巴氏指数（BI）内镜手术组为75，穿刺抽吸引流组为75，小骨窗开颅组为70。

多因素回归分析结果显示：出血年龄小、术前GCS评分高、血肿体积小、脑叶出血、采用内镜手术或穿刺抽吸引流手术、和无颅内感染与远期预后良好（6个月mRS 0-2）相关。亚组分析显示，对于幕上深部出血（基底节区出血和丘脑出血）患者，内镜手术预后良好比例30.3%，血肿抽吸引流手术预后良好比例28.4%，小骨窗开颅手术预后良好比例14.8%，结果有显著统计学差异（P=0.001）。而对于脑叶出血患者，三组预后良好比例分别为46.3%、50.0%和51.2%，差异没有统计学意义（P=0.000）。
研究意义
本研究的创新点在于首次大规模比较了微创手术与传统开颅手术在治疗高血压脑出血中的效果。此外，本研究还揭示了不同手术方法的经济成本差异，为医疗资源分配提供了数据支持。微创手术在降低医疗费用的同时，提高了治疗效果，这对于改善患者的生活质量和减轻医疗负担具有重要意义。总之，这项研究为高血压脑出血的治疗提供了新的高级别循证医学证据，有望推动微创手术在神经外科领域的更广泛应用。
主要研究者简介

陈晓雷，解放军总医院神经外科医学部主任医师，教授，学部副主任。擅长影像导航下的脑重要功能区手术和神经内窥镜微创手术。在国内外杂志发表论文多篇，其中28篇以第一作者或通讯作者身份被SCI著名国际期刊收录。作为项目负责人获国家自然基金课题4项，负责国家重点研发项目课题1项，省部级课题1项。获国家发明专利1项，获实用新型专利2项。现任中国研究型医院学会精准神经外科专委会副主任委员兼秘书长，中国医师协会内镜分会神经内镜专业委员会委员，中国医师协会脑胶质瘤专业委员会委员，《中华外科杂志》、《中华神经医学杂志》、《临床军医杂志》编委。2023年荣获人民日报社评选的“国之名医·优秀风范”称号。

张家墅，解放军总医院神经外科医学部副主任医师、副教授、神经外科学博士。先后就读于第一、第四军医大学及解放军医学院获硕士、博士学位。擅长脑肿瘤、脑出血、脑积水和小儿神经外科疾病的显微和内镜治疗，以及术中影像、多模态导航及电生理监测辅助的脑功能区肿瘤的外科治疗。现任中国医师协会神经外科医师分会青年委员会委员，中国医师协会神经外科医师分会医学英语教育与培训委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会神经外科学分会青年委员，中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会脑膜瘤学组委员，北京市医学会神经外科学分会颅脑创伤学组委员。担任《南方医科大学学报》、《解放军医学院学报》审稿专家，承担国家和军队课题5项，以第一作者发表论文24篇，参编专著3部，享受军队优秀技术人才三类岗位津贴。

徐兴华，解放军总医院第一医学中心神经外科医学部副主任医师，兼任中国研究型医院学会精准神经外科专业委员会委员，中国研究型医院学会脑血管病学委员会青年委员，主持国家自然科学基金1项，军事医学培育课题1项，承担国家重点研发计划、国自然面上项目等省部级课题7项，以第一作者发表SCI论文17篇，主编专著1部，担任北京市自然科学基金项目评审专家，Journal of clinical neuroscience、Trials等杂志审稿人。

张华平，荆州市中心医院神经外科二病区主任，医学博士、副主任医师、副教授、硕士研究生生导师。学术任职：湖北省荆州市医学会神经外科分会秘书长、湖北省脑血管病防治学会理事，湖北省卒中学会青委会委员、湖北省神经科学学会神经外科专业委员会颅底学组常务委员、湖北省病理生理学会周围神经疾病专业委员会第一届常务委员、中国医药教育协会神经内镜分会委员、中国研究型医院学会精准神经外科专业委员会委员。专业成就：2003年7月参加工作，2014年在湖北省内首先使用神经内镜联合套筒清除高血压脑出血，主要致力于后颅窝疾病和脑功能性疾病的手术治疗，包括听神经瘤、三叉神经痛、面肌痉挛、帕金森等疾病，以及神经内镜微创治疗高血压脑出血，内镜辅助脑室-腹腔分流治疗交通性脑积水，三脑室底造瘘治疗梗阻性脑积水、垂体腺瘤等颅内疾病的内镜治疗。公开发表专业论文10篇，其中以第一作者发表SCI收录论文2篇。
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