肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）等是心衰治疗的基石药物，但也可诱发高钾血症。
近期，为了更好地预防心衰患者高钾血症，中国医师协会心血管内科医师分会、中国老年医学学会心电与心功能分会组织相关专家制定了心衰药物相关高钾血症防治专家共识。
因不同研究入选人群的年龄、基线eGFR水平以及使用的药物不同，约有4%~18%的心衰患者发生高钾血症。
1、老人和肾功能不全患者高钾血症的危险人群
高钾血症高危心衰患者主要包括：年龄≥65岁、估算肾小球滤过率（eGFR）＜45 ml/min/1.73 m2、慢性肾脏病3~5期（eGFR＜60 ml/ min/1.73 m2）合并糖尿病或NYHA心功能分级Ⅲ~Ⅳ级或正在使用RASi、既往发生≥2次中度高钾血症或≥1次重度高钾血症的患者。
2、三类药物最易致高钾血症
RASi/ARNI/MRA是心衰患者发生高钾血症的主要独立危险因素。但尽量避免因高钾血症而减量或停用RASi/ARNI/MRA。
高危人群应低钾饮食，加强血钾监测。新型钾离子结合剂有助于RASi/ARNI和MRA的规范应用。为避免引起严重的消化道副作用，不建议中期或长期使用聚苯乙烯磺酸钠（SPS）/聚苯乙烯磺酸钙（CPS）。
3、合并高钾血症心衰患者的用药管理
共识指出，应根据血钾水平在合理范围内对心衰治疗药物进行调整，尽量避免因高钾血症而减量或停用RAASi。
降钾治疗对于规范心衰用药管理十分关键，对合并高钾血症的患者规范使用心衰治疗药物的同时，应及时启动和维持降钾治疗。
4、血钾＞5.0 mmol/L时启动降钾治疗
（1）建议RASi/ARNI从小剂量启用，逐渐上调剂量，启动和滴定期间监测血钾和肾功能的频率为1次/1~2周，达到最大滴定剂量1~2周后复查，之后1次/月，至稳定后1次/3~6个月。
（2）建议血钾＞5.0 mmol/L时启动降钾治疗并维持RASi/ARNI使用，在血钾>6.5 mmol/L或出现高钾血症相关危急情况时，可暂时停用RASi/ARNI。
（3）建议将永久停用RASi/ARNI作为心衰合并高钾血症治疗的最后策略。
5、MRA的规范使用
（1）启动MRA治疗前应进行血钾监测，血钾≤5.0 mmol/L可启动MRA治疗。如血钾＞5.0 mmol/L，应启动降钾治疗，待血钾≤5.0 mmol/L时再启动MRA治疗。
轻度高钾血症患者接受降钾治疗后如需上调MRA剂量，需在1个月后复查血钾水平。中度高钾血症患者接受降钾治疗后，MRA可维持当前剂量但需在1~3个月内复查血钾水平。
对于重度高钾血症患者，应寻找并处理相关诱因，停用MRA 3~5d，给予联合降钾治疗，待血钾恢复至≤5.0 mmol/L后以低剂量重启MRA治疗，并在1个月后复查血钾水平。
（2）在低剂量MRA治疗下，如血钾水平再次升高，且无其他原因导致血钾≥6.0 mmol/L或eGFR<20 ml/min/1.73m2，建议停止使用MRA。
（3）血肌酐>221 μmol/L或eGFR<30 ml/min/1.73m2时，禁用MRA。
6、其他药物的规范使用
（1）使用β受体阻滞剂、保钾利尿剂前和用地高辛的过程中应定期监测血钾水平。
（2）发生高钾血症时，停止使用地高辛，必要时使用地高辛特异性抗体（Fab）进行治疗。如高钾血症危及生命，应以静脉降钾治疗为基础，联用口服降钾药物如环硅酸锆钠（SZC），待高钾血症被纠正后，经评估后再重新启动地高辛治疗。
8、高钾血症高危心衰患者的随访监测及预防
共识建议：
（1）由于高钾血症的临床症状和心电图表现均缺乏特异性，且患者常无症状，因此所有慢性心衰患者均应定期监测血钾水平。
（2）RASi/ARNI及MRA启动和滴定期间应以1次/1~2周的频率监测血钾和肾功能，达到最大滴定剂量1~2周后复查，之后监测频率1次/月，至稳定后1次/3~6月；
使用袢利尿剂以及肾功能不全的患者应更密切地监测血钾和肾功能，建议1次/1~2月；
对于血钾>5.0 mmol/L或正在服用有血钾升高风险药物的患者，启动袢利尿剂治疗后应密切监测血钾水平。
（3）建议轻度高钾血症患者在3 d内或尽快复查血钾水平，中度高钾血症患者在1 d内复查血钾水平；对于重度高钾血症患者，应立即进行评估和治疗，以确保及时采取必要的措施。
9、预防高钾血症
（1）适当限制高钾食物摄入，不建议严格控钾饮食。
（2）避免使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）、琥珀胆碱、环孢素、肝素和可致血钾水平升高的中药制剂。此外，使用钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）并不能预防心衰患者发生高钾血症。
（3）高危患者：对正在服用RAASi或需要调整RAASi剂量的患者以及有其他高钾血症诱因（如服用中药）的患者，推荐尽早使用新型口服钾离子结合剂（如SZC）等药物进行早期预防。
10、高钾血症的治疗
（1）一旦发生高钾血症，应立即停止补钾。
（2）优先选择：缓慢注射10%葡萄糖酸钙10~20 ml或10%氯化钙中心静脉给药1次，直接对抗高血钾对细胞膜极化状况的影响。
（3）次优先级：一次性给予10U短效胰岛素加入50%葡萄糖溶液50 ml静脉输注，随后可给予碳酸氢钠150~250 ml缓慢静脉滴注（碳酸氢钠注射仅推荐用于液体负荷控制达标且合并严重代谢性酸中毒的心衰患者。
11、持续降钾药物治疗
（1）袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，如呋塞米静脉注射40~80 mg，肾功能不全时效果欠佳。
（2）阳离子交换树脂如SPS和CPS可促进钾从粪便中排泄。
（3）新型钾离子结合剂SZC可用于高钾血症的纠正阶段和维持治疗阶段，在全胃肠道内高选择性地捕获钾，减少肠道内钾吸收而快速降钾，安全性较高。
（4）尽量避免停用RAASi，经降钾药物治疗后如血钾持续>5.0 mmol/L，再考虑停用RAASi并继续使用降钾药物。
（5）严重肾功能衰竭或上述治疗方法无效且血钾持续≥6.0 mmol/L时，采用低钾或无钾透析液进行血液透析或腹膜透析。
来源：中国医师协会心血管内科医师分会,中国老年医学学会心电与心功能分会. 心衰药物治疗相关高钾血症防治专家共识[J]. 中国循环杂志, 2024, 39(6): 537-546. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2024.06.002.
转载：请标明“中国循环杂志
关于非法网站冒用我刊名义进行征稿的特别提醒
近期我们发现一些网站冒用“中国循环杂志”名义征稿，并承诺“职称论文权威快速发表”。
我刊郑重提醒各位作者，向《中国循环杂志》投稿，一定要登录中国循环杂志官方网站：
http://www.chinacirculation.org
进入“作者投稿”，在“作者投稿管理平台”中投稿。
本刊联系电话：010-68331974
http://chinacirculation.org/WX/home/zxdy
免责声明：如果侵犯了您的权益，请联系站长，我们会及时删除侵权内容，谢谢合作！ |
