【医文医话】呼吸一科：肺下叶胸膜下小结节的活检策略

近日，新疆医科大学第四附属医院（自治区中医医院）呼吸一科成功为一名67岁女性患者实施了右肺下叶15毫米实性小结节活检术，术后病理回报是非霍其金淋巴瘤。因肺下界移动大，结节最大径仅15毫米，比邻膈肌及肝脏，经皮穿刺难度大，为提高穿刺活检成功率，朱玉龙主任团队采用患侧卧位下钉桩法穿刺活检术，取材5条，分别送检病原学基因检测及病理诊断。

肺下叶胸膜下小结节长久以来都是经皮穿刺活检或者微波消融术及冷冻消融术的难点部位，往往因为穿刺活检路径及策略没有正确选择而告失败，甚至因为损失周围降主动脉、心脏、脾脏、胃、肝脏及膈而出现严重并发症。
为此，我院呼吸一科专门设计了几种肺下叶的穿刺活检策略，以便提高活检成功率并降低并发症的发生。
1. 患侧卧位下的穿刺活检法。
患侧卧位可以减少肺下界的移动度，缩短定位时间，减少CT扫描次数，降低大咯血后导致健侧肺被血液淹没窒息的风险。

2. 主动呼吸控制下的穿刺活检法。
为了减少肺下界的移动度，穿刺活检前需反复训练患者，让其熟悉CT室的语音指令，保持正常幅度的吸气、呼气，呼气后屏住呼吸并开始扫描。尽量要在相对稳定的呼气相完成扫描、定位及进针活检穿刺。这就要求患者每次吸气呼气大致要幅度相当，使用局麻药物要逐层麻醉，直达壁层胸膜，对那些肌肉层较厚的患者要求追加局麻药物，以防麻醉不到位而影响呼吸幅度。
3.经皮三维立体定向斜位穿刺活检法。
如果下叶小结节比邻大血管、心缘及其他脏器，或者穿刺路径上有骨骼组织阻挡，可以请放射科医生设计三维立体斜位路径穿刺进针活检。
4.人工气胸术后的肺活检术。人工气胸术后，胸膜腔内注入适量过滤空气，可以减少肺下界的移动度，活检针进入胸膜腔后可以重新设计活检路径从而避开骨骼、大血管及重要脏器，从而提高肺下叶胸膜下小结节的活检成功率。

5.钉桩法。
为有效解决肺下叶移动度大的难点，我院呼吸一科团队首创钉桩法经皮肺组织活检术。局麻起效后我们先用21号穿刺针在相应呼吸相经皮穿刺进入肺组织内暨小结节附近（或者小结节内），这根穿刺针就用来固定肺组织与胸壁的钉桩，减少肺组织的呼吸移动度。同时钉桩也起到了引导作用，能够引导活检针顺利到达小结节靶区，从而精准活检。

我院呼吸一科每年完成经皮肺组织穿刺活检术600余例，其中约60%的患者被诊断为肺部肿瘤。经皮肺组织穿刺活检术不仅为呼吸科医生诊疗疾病提供了强有力的技术保障与支持，精准高效的进针方法也为后续肺癌的微波消融术、射频消融术及冷冻消融术等局部治疗提供了技术支持。
目前呼吸科常用的呼吸介入诊疗项目有
1.超声支气管镜下的EBUS—TBNA. EBUS—GS—TBLB；
2.经支气管镜球囊扩张术；
3.无痛支气管镜技术；
4.内科胸腔镜技术；
5.经皮肺组织切割活检术；
6.经皮后纵隔切割活检术；
7.CT引导下经皮多肋间多靶点胸膜活检术；
8.经皮浅表淋巴结切割活检术；
9.汪氏TBNA术；
10.坐位支气管镜检查术；
11.支气管支架植入术（硅酮支架，覆膜支架）；
12.细针经皮穿刺切割骨活检术；
13.CT引导下经皮前纵隔肿物活检术；
14.经支气管镜腔内肿瘤粘膜下注药；
15.支气管热成型技术；
16.ROSE现场快速病理评判系统；
17.气管镜下氩气刀切割术；
18.气管镜下冷冻切割术，冻取异物技术，冻融术，冷冻活检术；
19.气管腔内肿瘤圈套器切割术；
20.右心漂浮导管术和肺动脉造影术。
21.经皮三维立体斜位肺穿刺活检术。
22.经皮软组织、胸膜、骨骼及肺部肿物联合活检术。
23. 主动呼吸控制下的肺下叶结节活检术。
24.经皮穿透肋软骨肺穿刺活检术。
25.经皮肺部小结节生物胶标注术。
26.人工气胸术后肺活检术。
27.患侧卧位经皮肺穿刺活检术
28.PET-CT辅助定位引导下的经皮肺穿刺活检术。
29.CT引导下经皮切线位胸膜活检术。
30.经皮叶间裂包裹性胸腔积液引流术。
31.经胸膜外胸膜及肺部结节联合活检术。
32.特殊类型气胸CT引导下胸腔闭式引流术。
33.特殊类型胸腔积液CT引导下经皮胸膜活检并胸腔积液引流术
34.经皮肺癌微波消融术。
35.经皮肺癌冷冻消融术。
36.肺下叶钉桩法经皮穿刺术。
37.单针火钳子法经皮肺癌微波消融术。
38.经皮胸腺肿瘤穿刺活检术。
专家简介

姓名：朱玉龙
科室：呼吸一科
职务：科主任
职称：主任医师
专业擅长：熟练掌握电子支气管镜技术、经皮肺穿刺活检术、经皮胸膜活检术、经皮纵膈肿物活检术、肺癌微波消融技术、内科胸腔镜技术等诊疗技术，尤其对慢性支气管炎、支气管哮喘、过敏性鼻炎、肺心病、原因不明的肺部结节、肺部肿瘤及胸膜腔疾病等有深入研究。
出诊时间：周一、周三、周五上午，周日全天
END
来源：呼吸一科 朱玉龙
编辑：马莹 马倩
审核：孙强
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