案例回顾
患者男，62岁，因“右侧颌面部肿痛3天，发热2天”于2024年4月4日就诊于口腔科门诊。患者3天前右颌面部出现小脓包，伴肿痛，无发热，自行挤压出脓，未就诊，随后出现局部肿痛加重，范围逐渐扩大。2天前患者出现发热，伴寒战，体温高达38℃，伴声音嘶哑，口服药物效果差，肿痛逐渐累及颈前及前胸部。考虑“颌面部间隙感染”，因患者感染范围大，为预防急性喉梗阻窒息收入ICU。患者既往冠心病1年，规律服药。
患者意识清，体温为38℃、心率为94次/分、SpO2为100%、呼吸频率为19次/分、血压为98/68mmHg。视诊可见患者下颌、颈部及前胸可见大面积皮肤发红伴肿胀，触诊皮温偏高。
①血常规：白细胞计数为14.8×109/L、中性粒细胞占80.2%；
②炎症指标：C反应蛋白140.29mg/L、降钙素原为0.15μg/L；
③CT：右侧下颌周围组织明显肿胀伴多发肿大淋巴结，颈部右侧皮下广泛软组织肿胀；
④超声：颈部脓疱处皮下组织明显水肿，右侧腮腺、颌下腺弥漫性病变。
入院当日，为患者留取分泌物及2块组织送检培养，其中1块组织送病理学检查，1块进行基因检测。4月5日患者精神变差，鼻导管吸氧下气喘明显，为防止急性喉梗阻，保持气道通畅，给予气管切开呼吸机辅助呼吸，患者生命体征较平稳。
基因检测结果在组织送检16h后回报：炭疽芽孢杆菌（序列数 952）。该患者确诊为“皮肤炭疽”，仔细追问病史得知，患者在“羊毛场”工作。立即对患者进行隔离，并上报疫情，给予乳酸环丙沙星抗感染及其他对症支持治疗。
近年来，我国炭疽总体发病率较低，年发病率在0.05/10万以下，皮肤炭疽初期临床症状不典型，容易被误诊。
知识链接
1.什么是炭疽？
炭疽是由炭疽杆菌感染引起的人畜共患传染病，主要发生于牛、羊、马等食草动物。人主要通过接触感染炭疽杆菌的动物及动物制品或吸入环境中的炭疽芽孢而患病。炭疽杆菌在外界环境下可形成芽孢，其抵抗力极强，在动物尸体内及污染的泥土中可存活数十年。
2.炭疽的临床类型有哪些？
炭疽的临床类型包括皮肤炭疽、胃肠炭疽、肺炭疽、炭疽性败血症、炭疽性脑膜炎5种。
3.皮肤炭疽有哪些临床表现？
皮肤炭疽是最常见的临床类型，常表现为手、前臂、面、颈等暴露部位的局部皮肤出现不明原因的斑疹、丘疹、水疱，周围组织肿胀及浸润，继而中央坏死形成溃疡性黑色焦痂，焦痂周围皮肤发红，肿胀，疼痛不显著，稍有痒感。全身症状多表现发热、头痛、关节痛、全身不适以及局部淋巴结肿大和脾肿大等症状和体征。
4.炭疽的流行病学
（1）传染源
主要是染疫食草动物，如患病牛、羊、马、骆驼等，其次是猪、犬等杂食动物。带菌动物的皮毛、肉及其产品均可带有炭疽杆菌。
（2）传播途径
①直接接触传播：接触感染炭疽杆菌的牲畜及其产品可引起皮肤炭疽。
②呼吸道传播：吸入含芽孢的粉尘或气溶胶可引起肺炭疽。
③消化道传播：食入被炭疽杆菌污染的肉类及乳制品可引起胃肠道炭疽。
（3）人群易感性
人群普遍易感，饲养、屠宰、加工、售卖动物及其产品的人员感染风险较高。感染后可获得持久免疫力。
5.医疗机构内感染预防与控制
（1）炭疽病例的隔离原则
应就地隔离治疗，避免远距离转运。疑似及确诊病例应分开隔离。疑似和临床诊断病例单人单间隔离，确诊病例可多人同室隔离（床间距>1米）。活动应尽量限制在隔离病房内。尽可能减少其他人员接触。
（2）炭疽病例的隔离管理
①皮肤炭疽按照乙类传染病隔离管理，对皮肤炭疽患者的皮损原则上不做病灶切除和引流，如果有清创引流指征，必须在严格做好消毒隔离的条件下或者在负压手术间内进行操作。
②肺炭疽病例严格按照甲类传染病隔离管理。
（3）炭疽病例的密切接触者管理
肺炭疽病例的密切接触人员应接受14天医学观察，其间每天测量体温和询问健康状况，出现症状者应作为疑似病例进行隔离治疗。
（4）消毒
一般污染物品用1000～2000mg/L含氯消毒液浸泡30～45分钟；有明显污染物时用5000mg/L含氯消毒液浸泡消毒6分钟，然后按规定清洗，灭菌。环境、物表应及时消毒，用1000mg/L含氯消毒剂擦拭；若有明显污染物时，随时消毒，用2000mg/L含氯消毒剂擦拭。患者使用后的感染性织物，应打包密封，标识清晰，先灭菌或消毒后再洗涤。灭菌首选压力蒸汽灭菌；消毒可使用2000～5000mg/L含氯消毒剂，洗涤消毒应不少30分钟。炭疽患者的分泌物、排泄物以及医疗垃圾应消毒后焚烧，尸体应按照规定处理后火化。
6.出院标准和解除隔离标准
皮肤炭疽患者临床症状缓解，皮损全部结痂硬结，周围皮肤无红肿，可出院居家隔离直至痂皮脱落。其他类型炭疽患者临床症状缓解，分泌物或排泄物连续两次细菌培养或核酸检测（间隔24小时）阴性后可出院。
参考文献：
[1]刘瑜珊,丁向春,鲁晓擘,等.炭疽诊疗新进展[J]. 中华传染病杂志,2023，41(9):619-622.
文章作者：马红云
作者单位：聊城市第二人民医院
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