心血管药这样用，或有害！欧洲心脏杂志文章

6月5日，欧洲心脏杂志发表的一篇文章指出，目前临床上的有些心血管处方对患者有害，有些缺乏益处，有些则有更好的替代方案，因此要考虑停用。

图1 应取消的心血管药物处方
第一类处方：有害
1、在房颤伴稳定性动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）患者中，在口服抗凝药的基础上加用抗血小板药物
应用目的：减少缺血事件
实际结果：增加出血风险，且不会减少缺血事件。
文章指出，对于合并房颤的急性冠脉综合征和（或）冠脉介入治疗（PCI）术后患者，当前临床实践指南建议短期应用由组新型口服抗凝药、P2Y12抑制剂和阿司匹林组成的三联抗栓治疗方案，然后用新型口服抗凝药和1种抗血小板药物双重抗栓治疗1年，此后单纯口服抗凝治疗。
然而，相当一部分的房颤合并稳定性缺血性心脏病患者在口服抗凝的基础上接受阿司匹林治疗。
在ORBIT-AF注册登记研究中，1/3接受不适当阿司匹林治疗的患者甚至都没有ASCVD病史。这些患者缺血性事件发生率并没有降低，而大出血风险显著增加。
因此，当面对接受口服抗凝治疗的房颤患者时，临床医生应仔细评估联合用药和同时抗血小板治疗的适应证，对于ACS或PCI术后1年后的患者，通常应取消此类处方。
2、阿司匹林用于心血管病一级预防
应用目的：减少缺血事件
实际结果：可轻度减少心血管事件，但显著增加出血事件。
在无ASCVD但有心血管风险的人群中，阿司匹林治疗在减少非致死性缺血事件的同时，也与非致死性出血事件增加相关。在糖尿病患者中也观察到类似的结果。特别是在老年人中，出血的风险似乎超过心血管获益。
目前指南建议，对于糖尿病患者，可以考虑用阿司匹林，而对于低中心血管风险的患者，禁用阿司匹林。
3、β阻滞剂和钙拮抗剂联用
应用目的：控制心率
实际结果：联合负性变时作用可能导致有害的不良事件。
虽然联用β阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂在血管管理中有额外的作用，但应避免用来治疗心律失常或高血压，因为联合使用的负性变时效应可能导致严重的不良事件。
在代偿性射血分数降低的心衰（HFrEF）患者和快速心室反应未控制住的房颤患者中，可小心联用低剂量非二氢吡啶类钙拮抗剂和β阻滞剂，特别是如果左室功能被认为是由于持续心动过速而受抑制时。
需要注意的是，HFrEF患者中非二氢吡啶类钙拮抗剂禁忌证的数据有些过时，并非主要解决房颤患者的心率控制。
4、射血分数降低的心衰患者应用钙拮抗剂
应用目的：缓解心绞痛和控制心率
实际结果：负性肌力作用可能导致有害的不良事件。
5、心血管病患者用DPP-4抑制剂
应用指征：2型糖尿病
实际结果：对心血管事件没有影响，使用沙格列汀时观察到心衰事件风险增加。
6、多巴酚丁胺/米力农治疗无生命危险的低灌注患者
应用目的：改善心输出量和低灌注，降低死亡率
实际结果：增加死亡率。
7、中风后双联抗血小板治疗应用>3周
应用目的：减少缺血事件
实际结果：增加出血风险，在缺血事件方面缺乏益处。
8、烟酸类药物
应用目的：降低心血管风险
实际结果：增加不良事件，无心血管益处
9、非甾体类抗炎药
应用目的：缓解疼痛
实际结果：主要血管事件（心梗、中风）以及心衰相关事件和死亡风险增加
10、联用RAAS阻滞剂（ACEI+ARB或ACEI+ARNI）
应用目的：治疗心衰
实际结果：对死亡率无额外影响，血管性水肿和其他不良反应风险高
11、射血分数降低的心衰患者用噻唑烷二酮类药物
适应证：2型糖尿病
实际结果：心衰事件风险增加，无心血管益处。
第二类处方：无益
1、左室功能正常的心梗后（再灌注后）患者用β阻滞剂
应用目的：降低心血管风险
实际结果：均势（Equipoise），正在进行试验，近期有一项中立试验。
2、非处方鱼油补充剂
应用目的：降低心血管风险
实际结果：在评估非处方鱼油补充剂的当代试验中，其对心血管事件没有影响。
3、辅酶Q10和维生素D
应用目的：治疗他汀相关肌肉症状
实际结果：没有证据表明可以预防他汀相关肌肉症状，缺乏高质量数据。
4、以地高辛作为控制房颤患者心率的一线药物
应用目的：控制房颤患者心率
实际结果：不良反应较多，治疗范围较窄，必须测量地高辛血浆水平？
5、贝特类药物用于降低心血管风险
适应证：高甘油三酯血症、致动脉粥样硬化血脂谱
实际结果：在当代试验中，这类药物尽管对甘油三酯水平有益，但对心血管事件没有影响，尤其是作为他汀的补充治疗时。
6、代偿性心衰患者用袢利尿剂
应用目的：维持正常血容量
实际结果：对神经体液和肾脏系统有潜在不良影响、停药的安全性
7、PCI术后固定疗程的双联抗血小板治疗
应用目的：减少缺血事件
实际结果：新的证据表明，根据缺血和出血风险以及合并症的存在而制定的个性化治疗方案具有可行性、有效性和安全性。
第三类处方：有更好的替代药物
1、射血分数降低的心衰患者用ACEI/ARB
应用目的：降低心衰风险
实际结果：沙库巴曲/缬沙坦的疗效数据更佳。
2、射血分数降低的心衰患者患者用无证据的β阻滞剂
应用目的：降低心血管风险
实际结果：比索洛尔、卡维地洛和琥珀酸美托洛尔被证实可降低死亡率和心衰再入院率。
3、β阻滞剂作为高血压的一线治疗方法
应用目的：降低心血管风险
实际结果：与其他已被证实的降压药物相比，对中风发病率的影响不太明显。
4、ACS发作后用氯吡格雷
应用目的：预防主要不良心血管事件
实际结果：普拉格雷和替格瑞洛的疗效数据更佳。
5、辛伐他汀降脂
应用目的：ASCVD一级和二级预防
实际结果：瑞舒伐他汀和阿托伐他汀的疗效和效果更佳。
6、房颤患者用华法林
应用目的：减少血栓栓塞事件
实际结果：新型口服抗凝药（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）的结局数据更佳。
作者指出，以上列举的应停用的处方并不详尽，且仅代表该文作者团队的意见。尽管这些处方中的药物通常有不利的风险特征，但它们在某些情况下可能有用，此时可以例外。
作者强调，临床医生有责任确保患者接受最先进的循证医学治疗，但同样甚至更重要的是，要通过停用已明确证明对患者有害的药物或干预措施来防止患者受到不必要的损害。停止使用未经证实对健康有益的药物，是解决和预防多重用药的重要机会。
减少无效但昂贵药物的医疗支出，反过来可以报销昂贵而有效的其他疗法。每位临床医生都需要定期监测和审查患者的处方和实验室检查结果，以确定可以停用的药物。
来源：When cardiovascular medicines should be discontinued. Eur Heart J, 05 June 2024
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