DRG典型案例解析 | 药品使用与结算结果息息相关

按疾病诊断相关分组（DRG）付费以疾病诊断为基础，旨在通过科学的分组实现合理的支付。这一模式不仅有利于遏制医疗费用的不合理增长、保障医保基金的可持续运行，还有利于激励医疗机构提高服务效率和医疗质量，正成为医保管理的重要工具。
为探讨临床实践与医保管理如何更好协同、相关政策如何进一步完善优化，国家卫生健康委医院管理研究所研究员董四平联合中国医学科学院北京协和医学院、北京医院等科研院所研究者、医疗机构管理者，从医疗机构医保管理现实需求出发，共同编写了《DRG付费病例医保管理典型案例集》。
健康报将连续刊发部分有代表性的DRG付费病例医保管理案例，以期通过案例解析，发现行业共性，进而提出有关优化临床实践模式、医保管理政策的建议。

案例一 院内主要使用国家谈判药品
32岁男性患者，多年前结肠镜检查提示其患克罗恩病。医院予美沙拉秦治疗。初诊2年后，患者在无明显诱因情况下出现脐周腹痛，伴恶心呕吐，无发热寒战、呕血黑便等症状，遂于当地医院就诊。当地医院完善相关检查后，考虑其患克罗恩病引起的肠梗阻，基于保守治疗方案，予英夫利昔单抗治疗原发病，后加予硫唑嘌呤免疫抑制治疗。
连续4年，患者反复腹痛，由最初的每半年发作1次，逐渐进展为每个月发作1次。为得到进一步治疗，患者来到浙江大学医学院附属邵逸夫医院就诊。
本次住院情况
2021年6月16日，患者入院。
2021年6月16日，科室予英夫利昔单抗500mg治疗，并辅以马来酸氯苯那敏﹢甲泼尼龙﹢酚麻美敏片预防过敏。
2021年6月16日，患者出院。
临床诊断
本次住院主要诊断为“大肠和小肠克罗恩病”。其他诊断为“肠梗阻；贫血”。
随访和结局
患者住院共计1天，住院总费用为10451.77元，症状好转后出院。医保DRG（疾病诊断相关分组）结算病组为“GT13-炎症性肠病，伴并发症或合并症”，医保支付标准为6645.42元，医院结算亏损。
治疗期间，患者配合治疗，生命体征平稳，无不良反应和意外事件。
讨论
该案例中的患者因确诊克罗恩病6年、反复脐周腹痛4年被收入院。临床用药以国家谈判药品为主，医疗资源消耗主要为药品。
医保DRG支付标准主要根据历史均费测算制定。接受炎症性肠病治疗的普通患者在该地区占比较高，且医院使用的国家谈判药品多由定点零售药店销售，院外带药进院治疗患者较多，这两方面原因导致历史均费较低。
近年来，越来越多的国家谈判药品在医院临床治疗中得到使用，尽管在很大程度上减轻了患者费用负担，但同时导致住院费用升高，乃至超出DRG支付标准，医疗成本无法得到足额补偿。建议医保部门从促进国家谈判药品使用和维持医院正常运营的角度出发，建立合理的国家谈判药品使用补偿机制。
案例二 拒绝使用费用高的生物制剂
34岁男性患者，确诊患溃疡性结肠炎4年余，起初应用美沙拉秦可缓解症状。后因病情加重，医院予英夫利昔单抗300mg治疗，辅以二联预防结核治疗；因症状未见好转，加予硫唑嘌呤50mg/日，效果仍不满意，考虑英夫利昔单抗失效，遂将生物制剂调整为维得利珠单抗。
患者规律完成维得利珠单抗3次诱导治疗，临床症状无明显好转，后来到北京大学第三医院评估病情，确定如何调整治疗方案。
本次住院情况
2022年3月29日，患者入院。
2022年3月30日，科室行CTE（CT小肠造影）检查、无痛胃肠镜检查。
2022年4月2日，科室予甲泼尼龙琥珀酸钠60mg静脉滴注。
2022年4月3日，科室予甲泼尼龙琥珀酸钠60mg静脉滴注。患者出院。
临床诊断
本次住院，医院根据患者既往黏液脓血便病史，肠镜提示结肠广泛充血、糜烂，脓性分泌物附着，病理黏膜慢性炎症表现，考虑其患溃疡性结肠炎。主要诊断为“溃疡性结肠炎、慢性复发型、广泛结肠型、活动期”。
随访和结局
患者住院共计5天，住院总费用为9895.87元。患者出院后继续口服药物，病情控制平稳，治疗有效。医保DRG结算病组为“GT15-炎症性肠病，不伴并发症或合并症”，医保支付标准为11287元，医院结算盈余。
由于前期生物制剂应用均失效，患者对后续继续更换生物制剂尝试控制病情的热情不高。出院后，患者继续口服激素联合免疫抑制剂治疗，并逐步减停口服激素，治疗依从性尚可，无明显药物不良反应。医院建议门诊随诊。
讨论
该病例中的患者因应用维得利珠单抗后症状无缓解，故需再次住院。为评估患者应用生物制剂的效果，医院常规完善了血液学及病原学检查、腹部影像学检查、内镜及病理学检查。该患者由于个人原因，拒绝尝试更换其他费用高昂的生物制剂。因此，医疗费用主要用于相关检查、糖皮质激素、硫唑嘌呤及其他相关口服药物等，医疗资源消耗可控制在医保DRG病组支付标准范围内。若患者有意愿尝试不同机制的生物制剂，可能会造成医保超支。
专家点评
需在实践中不断调整DRG支付标准
国家卫生健康委医院管理研究所研究员
董四平
案例一患者因克罗恩病反复入院，治疗方式主要为应用国家谈判药品，这体现了医保政策在减轻患者经济负担方面的积极作用。然而，历史均费测算方式具有局限性，国家谈判药品使用比例增加往往会导致医院在DRG结算中出现亏损。我们需要认识到，尽管DRG支付制度在控制医疗费用、提高医疗资源利用效率方面起到积极作用，但对于特殊病例，例如本案例中患者使用了大量国家谈判药品，DRG支付标准可能无法准确反映其实际医疗成本。因此，在制定和调整DRG分组及支付标准时，相关部门应充分考虑不同疾病的临床特点和治疗需求，确保支付标准既能控制医疗费用，又能合理补偿医疗机构的成本。
案例二反映出溃疡性结肠炎患者的治疗选择及DRG支付问题。一方面，该患者溃疡性结肠炎病情复杂，对多种治疗方案反应不佳，这体现了临床治疗的挑战性。在生物制剂治疗方面，患者因前期应用失效而对后续更换生物制剂热情不高，表明个体化的治疗选择尤为重要。医生需综合考虑患者意愿、经济负担和治疗效果，从而制定合理的治疗方案。另一方面，从DRG支付角度来看，该患者住院费用未超过医保支付标准，这得益于医院在评估患者应用生物制剂效果时，常规完善各项检查，并合理选用糖皮质激素及免疫抑制剂等药物，有效控制了医疗资源消耗。然而，若患者有意愿尝试其他费用高昂的生物制剂，则可能会带来医保病组超支风险。
综上所述，这两个案例揭示了DRG支付制度需要在实践中不断完善和调整，如此才能更好地适应行业的变化和患者的需求。具体而言，要从以下几方面优化调整DRG分组及支付标准。
一是建立支付标准动态调整机制，根据疾病谱的变化、医疗技术的进步及药品价格的变动等因素，定期或不定期对DRG分组及支付标准进行调整。这有助于确保支付标准与实际医疗成本保持动态平衡。
二是考虑特殊病例的差异性，对于使用大量国家谈判药品或其他高值耗材的特殊病例，可以设立单独的DRG分组及支付标准，以更准确地反映其实际医疗成本。
三是强化信息化建设，通过完善医疗信息系统，实现对医疗数据的实时采集、分析和共享，为DRG分组及支付标准的制定提供科学依据。
四是加强临床路径管理，例如规范溃疡性结肠炎的诊疗流程，减少不必要的检查和用药。
五是在临床实践中，医院要充分考虑疾病特点和治疗需求，加大对患者的教育力度，鼓励患者参与医疗决策，进一步优化医疗资源配置和医保支付效果，减轻患者经济负担，提高患者的满意度和生活质量。
案例整理：浙江大学医学院附属邵逸夫医院 倪志颖、北京大学第三医院 陆浩平
编辑：张漠 宁艳阳杨真宇
校对：马杨
审核：秦明睿徐秉楠
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