本文作者：陈江，四川大学华西临床医学院；刘仑鑫，谢晓东，王朝华，华西医院神经外科；本文来源：[J].川北医学院学报,2023,38(04):559-561.本文转载自医脉通网站，神外前沿转载已经获得医脉通授权
1.病例资料
女性，61 岁，因“头晕、头痛21 d，加重2 d”于2022 年1 月8 日入院治疗。入院前21 d，患者无明显诱因突发头晕、头痛，门诊头颅CT 检查提示脑干左上份占位，自行服用止痛药后症状缓解，未进一步诊治。入院前2 d，患者头晕加重，难以忍受，反应力及记忆力明显下降，自行服用止痛药效果差，门诊以“脑桥占位”收入住院。
入院查体：神清，精神差，格拉斯哥昏迷评分法（glasgow Coma Scale，GCS）评分15 分，搀扶下行走迟缓，脑卒中后患者神经功能恢复状况MRS 评分4 分。入院后予以强效止痛治疗后症状缓解，行头颅CT 提示左侧大脑后动脉P2 段见一大小约14. 8 mm ×8. 4 mm 不规则梭型动脉瘤，瘤腔内血栓形成，其近端大脑后动脉狭窄，左侧中脑受压。行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）提示左侧大脑后动脉P2 段大型梭型动脉瘤，造影早期远端血管显影较大且充盈。见图1。
图1 入院血管及头颅检查。A. CT 血管成像；B. DSA（左侧大脑后动脉P2 段不规则梭型动脉瘤，大小约14.8 mm×8.4 mm）；C. 头颅CT（左侧中脑受压明显）。
术前予以阿司匹林100 mg、氯比格雷75 mg 抗血小板治疗，1 次／ d，7 d 后行血流导向密网支架治疗。术中经支架导管送入一枚3. 0 mm ×30 mm 的Pipeline栓塞装置（PED）支架，于P2 末端开始释放支架，支架完全释放后其远端短缩滑脱至瘤腔内，再次造影见瘤腔内造影剂充盈明显，支架近端释放至P1段打开满意。
再次引导支架导管超选至P3 段远端，经支架导管再送入一枚3. 0 mm ×18 mm 的PED支架，于P3 远端开始释放支架，瘤腔内部分支架重叠至原PED 支架内，完全释放后见支架释放满意，立即造影见瘤体内造影剂明显滞留，载瘤动脉通畅。术后CT 提示颅内未见出血及梗塞灶。见图2。
图2 术后血管及头颅检查。A. 介入治疗时送入一枚PED 支架，于P2 末端开始释放支架；B. 支架完全释放后支架远端短缩，导致支架远端滑脱至瘤腔内，支架近端释放至P1 段，并满意打开；C. 造影时瘤体内造影剂明显充盈；D. 支架导管超选择至P3 段远端，经支架导管再送入一枚PED 支架，于P3 远端开始释放支架，瘤腔内部分支架重叠至原PED 密网支架内，完全释放后见支架释放满意；E. 立即造影见瘤体内造影剂明显滞留，载瘤动脉通畅；F. 术后CT 提示颅内未见出血及梗塞灶。
术后予以地塞米松注射液10 mg 静脉滴注，1 次／ d，3 d后停用; 同时口服阿司匹林100 mg、氯比格雷75 mg，1 次／ d，抗血小板治疗3 个月后改为阿司匹林单抗治疗，术后血压维持正常水平。患者术后第二天头痛明显缓解，未再使用任何止痛药物，没有新的神经损害并发症出现，出院时MRS 评分为2 分。3 个月后复查头颅DSA 提示动脉瘤痊愈，载瘤动脉血流重建良好，偶有轻度头痛症状，MRS 评分为1 分。6 个月后电话随访患者头痛症状消失，MRS评分为0 分。见图3。
图3 治疗后3 个月血管检查。A. 头颅数字减影血管造影；B-C. 三维重建（左侧大脑后动脉P2 段动脉瘤瘤体痊愈，载瘤动脉及远端血管重建良好）。
2.讨论
大脑后动脉（posterior cerebral artery，PCA）动脉瘤临床少见，约占颅内动脉瘤的1% 。PCA 分为4 段，在各分段中，P2 段动脉瘤发生率约为48%。由于P2 段更靠近小脑幕边缘，在血流剪切力和小脑幕的牵拉下，是梭状动脉瘤发生率最高的节段。依据PCA 各段的解剖结构及其功能分区，脑干动脉、丘脑动脉、脉络膜后动脉和脉络膜内外侧动脉多在P1 和P2 段发出，所以介入治疗时应尽量避免在P1 和P2 段闭塞载瘤动脉，以免造成严重的神经功能缺失。
PCA 动脉瘤起病一般为动脉瘤破裂所致蛛网膜下腔出血、脑室或脑实质出血，部分未破裂动脉瘤体积较大，可出现占位效应，患者多以头痛症状就诊。本例患者头痛伴记忆力反应力下降，为P2 段大型梭形动脉瘤压迫中脑所致。在治疗策略方面，开颅夹闭和血管塔桥是一种可行的方法。
由于此部位的动脉瘤位置深，周围解剖结构复杂且处于脑干附近，外科手术暴露及夹闭均困难，术后并发症多。随着神经介入技术和材料的进步，血管介入技术凭借其安全、微创且不损伤脑组织及其邻近结构等优点，成为治疗PCA 动脉瘤的首选方式。目前介入治疗的主要方式为动脉瘤填塞+ 载瘤动脉闭塞和支架辅助弹簧圈栓塞。载瘤动脉闭塞是一种公认的治疗方法，但也是一种毁损性治疗方法，主要并发症为偏瘫和严重脑梗死。
对于占位效应明显的PCA 动脉瘤，瘤腔内弹簧圈致密栓塞不仅无法解除占位效应，而且复发率较高。据文献报道，支架辅助弹簧圈栓塞复发率约为22%。近年来，血流导向装置在后循环的逐步使用和经验积累，为大脑后动脉复杂动脉瘤的治疗带来了新的治疗思路。PED 是血流导向装置中的一种，由于PED 的编织丝在动脉壁表面形成的金属覆盖率约30%，有效的金属覆盖率不仅可增加动脉瘤栓塞率，还可以增加瘤颈内皮细胞的移行，从而减少动脉瘤复发。Kallmes 等对PED 治疗颅内动脉瘤Meta分析表明，术后半年动脉瘤完全闭塞率达约75. 0%，术后1 年完全闭塞率达约85. 5%，动脉瘤复发率约为3. 0%。
Natarajan 等报道PED 治疗大脑后动脉梭形动脉瘤亦有良好结果。对颅内梭形、夹层、宽颈以及有穿支动脉等普通支架加弹簧圈难以治疗的动脉瘤，行PED 置入术也是可行、有效的。PED 不仅能良好的闭塞动脉瘤，还可重塑载瘤动脉和保留大脑后动脉主干通畅。Zumofen 等报道，应用PED 治疗6 例非囊状大脑后动脉近端动脉瘤预后良好，在保留大脑后动脉主干通畅的情况下，没有出现新的永久性神经后遗症。
此患者为未破裂大型梭形动脉瘤，占位效应明显，在血管造影早期，病变侧远端血管显影粗大且末梢区域未见大脑中动脉向大脑后动脉代偿供血。基于术者对PED的使用经验，手术策略上选择PED 保留载瘤动脉和远端血管通畅，并解除占位效应和闭塞动脉瘤，避免严重的急性缺血并发症，即使发生延迟支架闭塞，患者也能更好的耐受缺血。由于PED 在释放过程中显著轴向回缩50% ~60%，对于大型或巨大型动脉瘤，术中PED 短缩或术中术后移位也可使动脉瘤破裂和复发风险增高。
在选择支架长度时应至少超过瘤颈6 mm才能避免支架回缩移位。该病例术中支架短缩，主要原因是支架在巨大瘤腔内悬空较长，支架远端锚定距离不够长。从手术操作难度来看，支架近端缩掉后再次超选的难度远远大于支架远端缩掉，即使支架的缩掉无法避免，优先保障支架近端在P1 段真腔内尤为重要。从支架规格选择和释放部位来看，如能选择3. 0 mm ×35 mm 支架（最长规格），首次在P3 远端缓慢释放支架或许能避免支架远端短缩掉入瘤腔内，避免二次支架植入。
综上，对于未破裂的大脑后动脉大型动脉瘤，血流导向装置在动脉瘤闭塞、保留载瘤动脉及其主要分支血管通畅、解除占位效应和降低复发率方面，具有明显的优势。手术决策、合适的支架尺寸选择、适当的支架释放部位、正确的血管造影评估，以及规范的围手术期抗血小板管理，对患者预后具有重要意义。
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