各位未来的主任院长院士杰青，我们先听一段熟悉的话。
写病历这么简单问题你也能搞错？
病人出了问题，病例都是证据，这是很重要的工作！
你写错几个字，轻则我扣钱不让评优，重了就会引发医疗事故！
你写病例我还得花时间改，我讲课一个小时都1000块，我情愿自己写了！
这些话熟悉不熟悉，是最近一位关注我的朋友发我的，听得耳朵都起茧子了，尤其是最后一句，我都想回：
哎，那你就自己写吧，给你省点钱，给我省点时间，我还得考研、找工作呢。
大家自从踏入临床工作以来，受到最多的教育就是写病历很重要，每次老师讲这些都会拿出无数的例子做佐证，什么患者手术后出现并发症，然后家属不服起诉医院，最后病例里都是漏洞，判决输了医院赔钱，医生脱白大褂，实习生也跟着一起被处理。听着怪可怕的。
那大家有没有想过，那么多医疗纠纷，医疗事故，最后都是因为病例写错了判输的吗？病例导致的医院败诉，到底在整个医疗事故里占比多少呢？
你没想也没关系，我今天就直接拿出14年的数据来给大家讲解一下，看看病例到底有多重要！
为什么选择14年呢？因为14年就是黄金时代末尾，同时高昂的医疗费用也导致了较多的医疗纠纷，这个时期是非常有代表性的。这篇文章的题目叫做我国医疗损害责任纠纷案件统计分析，这篇文章发布于2016年，但统计的是2014 年 1 月至 2014 年 12 月的医疗纠纷，整个数据都来源于官方裁判文书网，可以说非常全面了。
经过一些筛选，最后留下了847 例医疗损害纠纷案件，都是比较大的纠纷，其中有697证实了医院有责任需要赔偿。整体的800多例里，三级医院占60%，一二级医院分别占4%和25.7，还有 10. 3%的医院为未定等级。比较有意思是骨科是纠纷最多的科室，占比18%，妇产科第二，占比12%，这俩科室的同学有没有瑟瑟发抖。
好，接下来进入正题啊，这篇文章把医疗纠纷分为了八个项目，分别是治疗、手术、检查、诊断、麻醉、告知、药物和病例文书。大家在医院工作这八个项目都很熟悉了，我就说一下药物，这个药物不是指药物副反应，而是指护士发放药物和指导患者使用药物的问题。
在这八个项目中，治疗纠纷最多，数量为498例，占比58.8%，其次是手术244例，占比28.8%，而我们最重要，比做手术还重要的写病历纠纷为多少呢？
15例，占比仅为1.7%。
也就是说，出现了医疗纠纷，医疗事故，
有六成是主治大夫水平不够或者用心不够，没能识别出患者的病情，没有给患者及时的治疗，导致患者出现了并发症甚至是死亡。
还有近3成是因为三线主刀的手术被证实了有问题，注意哦，不是那种正常病正常做手术最后出现了并发症的，而是被证实了手术有问题，比如指征把握的不对，病人没必要做手术做了，或者是切除的范围不够、遗漏了部分病灶甚至是。。。哎不说了。
按四舍五入算只有百分之二的概率是病理没写好最后输了的。
所以当教授二线带教教育你一定要好好写病历预防纠纷的时候，你应该说：你
还是多看点书和视频，努力提高下自己，你把病看好不出岔子，比我写一本《黄帝内经》都管用。
当然这是心里说啊，可别真说出来。
再说一下我的体感，普外科有哪些纠纷呢？很大一部分是胃肠恶性肿瘤，这类手术有一个最大的问题就是吻合口的漏与梗阻，一般出现这类并发症就意味着患者需要开二次手术，这也就是很多纠纷的开端。
但无论是漏还是梗阻，都属于一个正常并发症，我记得很清楚的有一次纠纷，最后也闹到了鉴定部门，那个病人不是我的，主管大夫平时写病历挺认真的，但还是发现病例有几个错别字，患者的月经史也是自动生成的，没写对。
但鉴定部门给出的意见就是：术后吻合口漏属于并发症，术前已告知，病例书写错误与患者术后出现吻合口漏并不存在直接关系，请求予以驳回。
<hr/>我们要明白，病例并不是导致医患纠纷以及医院赔偿的根源，
大部分经调解乃至司法程序最后医院赔偿的叫医疗事故，
是明确了医生在诊疗过程中有失误的，这失误的主要判断依据是辅助检查与治疗（医嘱）的矛盾，
本质上还是病没看好。
当然我不是教大家随便乱写病例啊，而是尽量的给大家还原一个真相，让大家知道写病历这件事到底是怎样的，在医疗纠纷中占一个怎样的位置。
病例更多的是给没医学基础的医保人员看的，用来解释医嘱的。
带教让你好好写病历，他的逻辑也很简单，
就是各方面论证风险让你好好写，你写的越好，他就能多休息，在值班室多看一眼股票打两把斗地主。
我们工作以后，把病看好最重要，不该开的刀不开，风险大的告知到位。
写病历把握原则，真实、客观且字数少，解释好医嘱就行了，不要写太多，写的越多漏洞越多。
你要真爱写，你上知乎写，我们不扣你钱。 |
