痛风到什么程度才会长痛风石？

还是有痛风就已经长了痛风石？

一、痛风石的形成过程

痛风石是由细胞裂解后的释放的细胞膜于细胞器碎片、蛋白、DNA等组分会包裹尿酸盐晶体形成
痛风石主要存在于两个部位：① 两个关节间的滑囊腔；② 关节周围的肌肉内
关节间的滑囊腔中的痛风石会造成严重的关节损伤，除了疼痛、水肿外，一般没有其他显著症状
关节肌肉内的痛风石，会在皮肤表面形成“鼓包”
只要痛风发作过，关节间的滑囊腔中就存在痛风石，但是关节周围内的肌肉内未必有
只要皮肤表面形成了“鼓包”，则关节周围的肌肉内必有痛风石，滑囊腔中也必有痛风石
痛风患者的痛风石最先形成于滑囊腔中，沉积的痛风石会损伤关节和关节周围的肌肉，随后尿酸盐晶体会进入肌肉内，皮肤表面形成“鼓包”状的痛风石
不同患者出现肌肉内痛风石的时间是不同的，有些人时间段、有些人时间长
若高血尿酸、痛风未有效治疗，5 年后 12% 患者出现痛风石，20 年后痛风石的比例为 70%
痛风石的形成过程总共分为 3 步[1,2]：


第一步：析出尿酸盐晶体：是痛风石的起点，也是最关键的因素

血尿酸升高或者影响尿酸盐溶解的因子变化后，关节内会析出尿酸盐晶体
痛风是由尿酸钠(MSU)晶体沉积引起的最常见的炎性关节病，最初人们认为尿酸盐晶体沉积只发生在关节周围软组织，但最近的研究表明，尿酸盐晶体沉积也存在于四肢关节外部位[3~6]，脊椎[7]、心血管内[3,8,9]、泌尿系统内[3,10,11]、心脏等其他组织器官内[3,12]。



新血管内尿酸盐晶体沉积



肾内尿酸盐晶体/尿酸类肾结石



脊椎内尿酸盐晶体

影响尿酸盐晶体形成因素主要有[13]：

• 血尿酸水平、形成尿酸盐晶体的组织器官内的尿酸浓度
  
• 血液与形成尿酸盐晶体的组织器官之间实现物质交换的难易程度
  
• 温度：如果关节受凉导致滑囊液温度降低，会使滑囊液中的尿酸溶解度降低，析出尿酸盐晶体，导致痛风发作
  
• pH 值：尿酸盐在 pH≤5.5（尿酸）或≥10（重尿酸盐） 溶解度高，pH 5.5~8（单质子尿酸盐）时溶解度最低（在此范围内，pH 越低，尿酸盐溶解度越低），若过度劳累、运动过度、关节受伤或其他关节疾病导致关节内滑囊液 pH 发生变化，也会导致东风发作
  
• 阳离子浓度：尿酸与K+、Mg2+、Cu2+等离子形成的尿酸盐溶解度高于与Ca2+、Na+形成的尿酸盐，尤其是 K+ 可以竞争性替换尿酸钠盐中的Na+。Na+、NH4+、Ca2+等离子促进尿酸盐结晶形成，K+、Mg2+、Cu2+等离子抑制尿酸盐形成。因此，若关节疾病、药物、生活习惯等导致Na+、NH4+、Ca2+等离子浓度升高，而K+、Mg2+、Cu2+等离子浓度降低，也会导致痛风发作
  
• 软骨蛋白多糖、硫酸软骨素、人血清白蛋白、低浓度透明质酸盐均可以提高尿酸盐溶解度，若疾病、药物、生活习惯等导致其降低，也诱使痛风发作
  
• 尿酸盐晶体可以粘附抗体蛋白，中85%为IgM、14%为IgG，均促进尿酸盐晶体成核、增长。若疾病、药物、生活习惯等导致关节内抗体蛋白含量增加，也诱使痛风发作
  

影响尿酸盐晶体形成和溶解的因素

第二步：尿酸盐晶体成核，形成痛风石的最小单位 NETs 结构

形成尿酸盐晶体后，关节处的炎性因子 IL-1β 表达、成熟、分泌量急剧升高
促炎因子招募大量的中性粒细胞，使关节炎症级联放大，促使关节内的中性粒细胞出现细胞焦亡、裂解，细胞残余组分(主要是细胞膜组分、细胞器组分、蛋白质、DNA等)会包裹析出的尿酸盐晶体，形成 NETs 结构



NETs 结构的形成过程

影响尿酸盐晶体成核速度的关键点是尿酸盐晶体的促炎活性
尿酸盐晶体表面亲水能力强，可以吸附调控蛋白和其他血液因子，引发不同的细胞反应
IgG、C5a、C1q、CD14 等吸附于尿酸盐晶体表面后，可以被巨噬细胞、肥大细胞等TLRs/IL-1R等受体结合，激活 NF-kB 通路，诱导 IL-1β 等细胞因子的表达，激活炎症反应
ApoB、ApoE、LDL 等吸附于尿酸盐晶体表面后，抑制被招募的中性粒细胞分泌炎性因子的能力，缓解炎症
另外，尿酸可以与K+、Mg2+、Cu2+、Ca2+、Na+、NH4+等离子形成尿酸盐，尿酸钾的溶解度最高、促炎活性最弱，尿酸钠的溶解度最低、促炎活性最强[14]。


Schorn C 等研究人员发现尿酸钾晶体诱发氧化应激、促炎能力都显著弱于尿酸钠晶体[15]。



尿酸钠晶体与尿酸钾晶体促炎能力的差异

第三步：痛风石增大

NETs结构相互聚集沉淀形成 aggNETs，aggNETs 结构较大、溶解度很低，会相互聚集沉淀致使痛风石增大








二、痛风石偏好于在肢体末端关节处形成的原因

临床上，痛风石常见于足背、踝、足跟、膝、腕、指、肘、耳廓等多个肢体末端关节
原因有以下 3 点：
1. 关节腔与血液之间难以实现物质交换：

关节腔与血液之间的物质交换，除了需要跨过血管壁外，还要跨过滑囊膜及软骨
致使关节内的尿酸与血尿酸之间难以实现交换，即便进行降尿酸治疗，血尿酸显著降低，关节内的尿酸也很难被快速转运至血液中，因此尿酸盐易在此部位结晶沉积。



左图为关节血管、中图为关节结构示意图、右图为痛风石

2. 肢体末端温度低

人体温度场分布是不均匀的，不同部位的温度有所不同。
一般来说，人体的核心部位温度较高，而四肢和头部温度较低。
人体的核心部位包括头部、胸部和腹部，这些部位的温度通觉在 36.5°C~37.5°之间。
而四肢的温度通常在 32°C到 35°C之间。这是因为四肢的血管较为丰富，血液循环较快，散热较快，所以温度较低。
另外，关节处由于脂肪含量比较低，相较于其他部位，肢体末端的体表温度与深部温度差更大
在环境温度为 23℃时测定，额部的皮肤温为33～34℃，躯干为32℃，手为30℃，足为27℃。在寒冷的环境中，随着气温下降，四肢末梢（手和足）的皮肤温度显著降 低，而头部皮肤温的变动相对比较少
尿酸盐溶解度跟温度息息相关，在37℃的生理盐水中，尿酸盐溶解度可达到416 μmol/L。当体温是25℃时，尿酸盐溶解度会大幅度下降。
然而肢体末端，尤其是大脚趾的温度约25℃，难以溶解尿酸钠，使得尿酸盐结晶体在第一跖趾关节沉积。
3. 关节频繁活动且易受到损伤

肢体末端的关节损伤后
软骨蛋白多糖、硫酸软骨素、人血清白蛋白浓度会降低，导致尿酸盐溶解度降低，促进尿酸盐晶体形成[13]。
抗体蛋白会升高，尿酸盐晶体会粘附抗体蛋白，增强促炎活性，促进尿酸盐晶体成核、增长[13]。
尤其第一跖趾关节是小关节，在肢体末端，承受的压力较大，易受到损伤。
关节受到损伤后，会使得细小尿酸盐结晶脱落，进而诱发痛风。
痛风每发作一次，痛风石就会长大一分！！！
三、很多人在处于无症状高尿酸血症阶段时，就出现了痛风石

随着新的更敏感、更特异的影像学检查方法的广泛应用，无症状高尿酸血症与痛风的界限渐趋模糊。
Dalbeth N 等研究人员用双能 CT 检测了血清尿酸值≥540 μ mol/L的无症状高尿酸血症患者(共 25 人)和痛风患者(共 33 人)的足部，发现[16]：
6/25 (24%) 的无症状高尿酸血症患者、11/14 (79%) 的早期痛风患者(疾病持续时间≤3 年)和 16/19 (84%) 的晚期痛风患者中发现了尿酸盐晶体的沉积(p<0.001)。
无症状高尿酸血症组在关节和肌腱均观察到尿酸盐晶体，但明显少于于痛风组(p≤0.001的关节和肌腱部位)。
与痛风早期和晚期组相比，无症状高尿酸血症组的尿酸沉积体积也显著降低(p<0.01)。
早期和晚期痛风组沉积的尿酸盐晶体总体积相近且无明显差异。
因此，高尿酸血症与痛风是一个连续、慢性的病理生理过程，其临床表型具有显著的异质性。部分无症状高尿酸血症患者关节内也存在尿酸盐晶体，甚至出现周围组织的损伤，如骨侵蚀。


这一结果也被 Wang P 等研究人员证实：在 130 名年龄 ≥40 岁的代谢综合征患者中，筛查血清尿酸(sUA)水平≥390 μmol/L，其中 46 人进行了足部/踝关节DECT扫描[17]。
46 例患者中有 7 例(15%)通过双能 CT 检测到尿酸盐晶体沉积积，平均体积为 0.13±0.14 cm3。在单变量分析中，血尿酸水平与尿酸盐晶体沉积的总体积呈适度的线性关系(β=0.11, P=0.09)。


参考文献：

1. Schett G, Schauer C, Hoffmann M, Herrmann M. Why does the gout attack stop? A roadmap for the immune pathogenesis of gout. RMD Open. 2015 Aug 15;1(Suppl 1):e000046. doi: 10.1136/rmdopen-2015-000046. PMID: 26557370; PMCID: PMC4632150.  
2. Chhana A, et al. BMC Musculoskelet Disord. 2015 Oct 14;16:296. doi: 10.1186/s12891-015-0762-4. PMID: 26467213; PMCID: PMC4606994.  
3. Ahmad MI, Masood S, Furlanetto DM, Nicolaou S. Urate Crystals; Beyond Joints. Front Med (Lausanne). 2021 Jun 4;8:649505. doi: 10.3389/fmed.2021.649505.  
4. Choi HK, Al-Arfaj AM, Eftekhari A, Munk PL, Shojania K, Reid G, Nicolaou S. Dual energy computed tomography in tophaceous gout. Ann Rheum Dis. 2009 Oct;68(10):1609-12. doi: 10.1136/ard.2008.099713.  
5. Christiansen SN, Müller FC, Østergaard M, Slot O, Møller JM, Børgesen HF, Gosvig KK, Terslev L. Dual-energy CT in gout patients: Do all colour-coded lesions actually represent monosodium urate crystals? Arthritis Res Ther. 2020 Sep 11;22(1):212. doi: 10.1186/s13075-020-02283-z.  
6. Mallinson PI, Reagan AC, Coupal T, Munk PL, Ouellette H, Nicolaou S. The distribution of urate deposition within the extremities in gout: a review of 148 dual-energy CT cases. Skeletal Radiol. 2014 Mar;43(3):277-81. doi: 10.1007/s00256-013-1771-8.  
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8. Klauser AS, Halpern EJ, Strobl S, Gruber J, Feuchtner G, Bellmann-Weiler R, Weiss G, Stofferin H, Jaschke W. Dual-Energy Computed Tomography Detection of Cardiovascular Monosodium Urate Deposits in Patients With Gout. JAMA Cardiol. 2019 Oct 1;4(10):1019-1028. doi: 10.1001/jamacardio.2019.3201.  
9. Klauser AS, Strobl S, Schwabl C, Klotz W, Feuchtner G, Moriggl B, Held J, Taljanovic M, Weaver JS, Reijnierse M, Gizewski ER, Stofferin H. Prevalence of Monosodium Urate (MSU) Deposits in Cadavers Detected by Dual-Energy Computed Tomography (DECT). Diagnostics (Basel). 2022 May 16;12(5):1240. doi: 10.3390/diagnostics12051240.  
10. Euler A, Wullschleger S, Sartoretti T, Müller D, Keller EX, Lavrek D, Donati O. Dual-energy CT kidney stone characterization-can diagnostic accuracy be achieved at low radiation dose? Eur Radiol. 2023 Mar 29. doi: 10.1007/s00330-023-09569-1.  
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15. Schorn C, Janko C, Munoz L, Schulze C, Strysio M, Schett G, Herrmann M. Sodium and potassium urate crystals differ in their inflammatory potential. Autoimmunity. 2009 May;42(4):314-6. doi: 10.1080/08916930902832058. PMID: 19811287.
16. Dalbeth N, House ME, Aati O, Tan P, Franklin C, Horne A, Gamble GD, Stamp LK, Doyle AJ, McQueen FM. Urate crystal deposition in asymptomatic hyperuricaemia and symptomatic gout: a dual energy CT study. Ann Rheum Dis. 2015 May;74(5):908-11. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-206397.
17. Wang P, Smith SE, Garg R, Lu F, Wohlfahrt A, Campos A, Vanni K, Yu Z, Solomon DH, Kim SC. Identification of monosodium urate crystal deposits in patients with asymptomatic hyperuricemia using dual-energy CT. RMD Open. 2018 Mar 9;4(1):e000593. doi: 10.1136/rmdopen-2017-000593.

痛风到什么程度才会长痛风石？痛风是由于尿酸高形成结晶，引起了关节的炎症。假如说你不控制尿酸，它会反复的出现痛风，时间长了就会形成慢性痛风，出现痛风石。有人做过研究，因为出现痛风石和尿酸的严重程度以及病程的长短有关。假如说你尿酸高，那就容易出现痛风石。还有病程长，比如说几年、十几年，时间长就容易出现痛风石。
有人做过研究，从首次痛风发作到慢性期，也就是说到痛风石期，一般是3~42年不等，平均是11.6年。还有人做过更仔细的统计，也就是说急性关节炎初期发作，一直到痛风石出现的时间，他是这么说的，1~5年，30%出现痛风石；6~10年，47%出现痛风石；11~15年，61%出现痛风石；16~20年，71%出现痛风石；大于20年，72%出现痛风石，有的很长时间可以不出现，也就是说20年以后，还有28%接近30%没有痛风石，所以痛风石是和时间和尿酸的高度是有关联的。
治疗痛风石的方法如下：
1、药物溶石：适用于痛风石很小的患者，用降尿酸的药物，把尿酸控制在360umol/L或200umol/L以下，痛风石就能慢慢变小，甚至消失；
2、手术取石：适用于痛风石长在关节位置的患者；
3、微创取石：适合于痛风石不能太大，而且位置上，比较好操作的患者，此方法痛苦小，伤口小，手术时间短。

这个时间可长可短，有的患痛风一年就长出“石头”，有的可能需要十几年。



对未经治疗的痛风患者进行研究发现，从首次痛风发作到出现慢性症状或可见痛风石的时间间隔差异很大，一般为3~42年，平均11.6年。
首次发作10年后，约半数痛风患者仍未出现明显痛风石，其余大部分患者仅有少量结晶沉积。 此后，无痛风石的患者比例逐渐下降，20年后只占28%。 2%的患者在首次发作20年后出现严重残疾。
痛风石的沉积速度与高尿酸血症的程度及持续时间有关，其中血尿酸水平是主要的决定因素。
有这样一项研究：
722例无痛风石患者的平均血尿酸浓度为546umol/L；
456例有少至中量痛风石的患者为600~720umol/L；
11例有广泛痛风石的患者血尿酸水平超过660umol/L。
由此可见，血尿酸水平越高，持续时间越长，越易出现痛风石，且痛风石形成的速度随肾病的严重程度及利尿药的使用而升高。
痛风石等于另一个巨大的尿酸盐库，不断地向血液中循环释放尿酸盐，通过肾排除，过量的尿酸盐结晶沉积于肾间质及肾小管，形成肾结石，进入肾病期。
因此，痛风急性发作后，症状消失，关节不再疼痛，但此时才是痛风的关键期，需要积极进行降酸的治疗。唯有如此，才能延缓及阻止痛风的慢性病变，保护自己的关节和肾脏。
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不做小酸人石立克益生菌：有痛风的人，水果可别乱吃尿酸高的根本原因是什么？

当痛风长出石头时，你是选择动刀子（手术），还是选择用镜子（自我判断），或者选择杯子（饮食调理）？
今天陈医生就跟大家聊聊痛风石的形成过程、临床表现以及其危害。看完之后相信大家会对痛风石有另一番认识。
首先带大家做一个实验：一杯37摄氏度的温水，不停地倒盐，当盐超过一定限度时，杯底会出现白色沉积物。痛风石形成的原理其实是跟这白色沉淀物形成的原理是一样的。尿酸盐沉积在哪里，痛风石就发生在哪里。有些痛风石肉眼可见，而有些痛风石虽然肉眼不可见，但仍存在于关节和软骨附近。
尿酸盐形成结晶，沉积在皮下、关节滑膜、软骨等部位，沉积的单钠尿酸盐结晶被大量的单核细胞和多核巨细胞包裹，形成肉芽肿样物质，即所谓的痛风石。


正常情况下，正常人血尿酸的最大饱和浓度为420μmol/L。当高尿酸血症和痛风患者在长期控制和治疗后仍超过这个数字时，大量尿酸盐会从血液中沉淀出来；血尿酸持续超535.21μmol/L，50%以上的患者会出现痛风石；痛风石患者中，20%的患者并发泌尿系统结石。血尿酸浓度越高，持续时间越长，痛风石的发生概率越高，痛风可能伴有的疾病越多。
痛风石的形成时间为3~42年，平均时间大多出现在第一次痛风发作的11年左右。但近5年的研究发现，47%的痛风病程小于8年，5~20年的痛风患者痛风石发病率为55%，5年以下的痛风石发病率为10%。未积极治疗的高尿酸血症患者也会有痛风石。
那么痛风石的特征是怎样的？有什么临床表现呢？以及它的危害性是怎么样的？
一、痛风石的特征
大小：突出芝麻或鸡蛋大小，黄白结节。
质地:质地坚硬。
表面：表面薄，破裂后排出尿酸盐结晶，虽然持久，但很少继发感染，因为尿酸可抑制细菌的生长。


二、临床表现
有一个误点大家需要注意的是，在不同时期，根据痛风石的程度不同，其临床表现也是不一样的。
轻度痛风石临床表现
关节部位：痛风石大小稳定，生长缓慢，累及单个关节；
关节异常：关节无异常分泌物；
关节损伤：无侵入性团块或结缔组织损伤；
关节炎：无严重慢性痛风石性关节炎。
中度痛风石临床表现
痛风石大小稳定，生长缓慢，涉及2-4个关节。
重度痛风石临床表现
关节部位：痛风石累及4个以上关节或关节分泌异常；
关节损伤：侵袭性团块或结缔组织损伤；
关节感染：感染风险高；
生长速度：痛风石不稳定，生长迅速；
关节炎：严重慢性痛风石性关节炎。


三、痛风石的危害性
尿酸无法控制
痛风石能不断向外周循环释放尿酸盐，使血尿酸难以控制。
痛风石破裂感染
随着疾病的发展，痛风石可破裂，严重时局部皮肤可出现感染、坏死和脓毒性败血症。
关节骨侵蚀
关节、骨等部位的痛风石可侵蚀骨，引起急性关节炎症，导致持续关节骨疼痛和活动有限，部分巨大痛风石或溃疡性痛风石可导致关节畸形和关节物理功能严重损害，严重可导致畸形、截肢。
神经压迫
痛风石分为罕见部位，如脊柱痛风石可出现神经压迫症状。
全身慢慢长满
痛风石可逐渐分布在全身各部位，早期无明显症状，随着疾病的发展可出现局部溃疡甚至坏死。

所以痛风患者们要注意，当痛风发作的时候不要以为吃点止疼药就行了，一定要到医院进行专科治疗不然等病情严重后就会长痛风石，痛风石出现了也不要大意以为像挤痘痘一样挤掉就行，或者认为它自己可以修复，一定要到正规的医院进行手术治疗。

一般痛风发病5年以上才可能形成痛风石。临床上很多患者一开始发现关节疼痛之后并没有认为是痛风，也没有控制饮食或使用一些相关药物进行治疗，所以尿酸盐沉积越来越多，最后形成痛风石沉积在关节里面。当发现痛风以后，要及时去就诊，服用药物促进尿酸排泄，使血液里面的尿酸浓度恢复到正常，减少尿酸盐结晶，减少痛风石的发作。
另外，对于痛风的发作情况，每个人是不一样的。有些病人第一次发作和第二次发作可以间隔几年甚至十年以上，有些人是每隔一两个月，就发作一次，所以当出现第一次痛风之后就要重视，及时其规范治疗。