引言
我国现行医疗保障制度体系可概括为：“2+6”体系。即以城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险2大基本医保制度横向覆盖为基础，以大额医疗费救助金、补充医疗保险、大病保险、长期护理保险、医疗救助、医保扶贫6大医保制度政策纵向延伸为补充，二者共同构筑形成了具有中国特色的医疗保障制度体系。本文详细解读了这8大医保制度政策的征缴报销规则和互通衔接机制，同时在另一篇文章中简要介绍了我国基本医疗保险制度的建立和发展过程，作为本文姊妹篇同步上线（需进入公众号查看）。希望阅读完这两篇文章能对你准确理解并正确运用各项医保政策福利有所帮助。
<hr/>第一部分：基本医保制度的横向覆盖
我国现行的基本医疗保险制度只有两个：城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。两种保险的规则很相近，为方便理解，这里合并介绍。因基本医保很多标准各地区不尽相同，文中凡涉及到具体标准数据的，均以山东省或山东省济南市为例，其他地区标准可到当地医保局官方网站查询。
一、基本医疗保险设置规则
1.参保范围
【职工医保】参保范围为所有用人单位及其职工，这是强制性的。此外无固定用人单位的个体工商户、临时工等其他灵活就业人员（统称为“灵活就业人员”）也可以参加职工医保，为自愿参加。
【居民医保】参保范围为不属于职工医保覆盖范围的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民等，为自愿参加。
总之职工医保与居民医保是互为补充的，公民只能参加一种基本医疗保险。目前医保待遇已经有了很大提高，符合条件的公民应尽量参加职工医保，条件不足，自费也要参加居民医保，再不济就只能由国家承担个人应付的医保费用参加居民医保了，这就属于医疗救助或医保扶贫的内容了。
2.基金筹集
【职工医保】由用人单位与职工共同按月按比例缴纳医保费用。对于缴费比例，国务院有一个原则性规定：“用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6％左右，职工缴费率一般为本人工资收人的2％。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。”——《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》
- 第一档：用人单位以职工工资总额为缴费基数，按7%比例缴费，个人以本人工资收入为缴费基数，按2%比例缴费。
- 第二档：灵活就业人员以省上年度全口径计算的月平均工资（即全省上年度月平均工资）的60%为基数，可以选择按照9%的比例缴费并建立个人账户，或者按照5%的比例缴费不建立个人账户。
灵活就业人员由于没有固定用人单位，因此用人单位应缴纳的部分需由本人承担，但灵活就业人员参保时，可以选择不建立个人账户，这算是一个多样化的选择。
另外职工医保缴费标准中还设置了一个上下限，即单位和个人在计算缴费基数时，职工月工资超过全省上年度月平均工资300%部分不计入缴费基数，低于60%的按60%计算缴费基数。根据山东省发布的2019年度全省就业人员年平均工资为69136元。因此2020年度，济南市职工医保每月缴费上下限分别为：
- 用人单位给职工缴费上下限：1209.88（69136/12*300%*7%）——241.976（69136/12*60%*7%）；
- 个人缴费上下限：345.68（69136/12*300%*2%）——69.136（69136/12*60%*2%）。
注：2020年缴费基数下限实际仍执行2019年标准，为便于理解，这里不予考虑。
【居民医保】以参保居民家庭缴费为主，政府给予适当补助。具体缴费金额、补助金额以各统筹地区实际情况自定，每年缴纳一次。2020年度，济南市居民医保筹资标准为：
- 政府补助标准：580元/年·人。
- 居民个人缴费标准：成年人340元/年、儿童和大学生240元/年。
3.基金管理。
我国基本医保基金目前实行的主要是市级统筹，即在地市范围内统一缴费、报销标准，各地市的基金互相独立，个算个的账，不能混用。经济发展好的市，企业和政府投入基金的钱多，基金盘子大，报销比例就比较高，对参保人的保障能力就更强，经济发展差的市就正好相反。因此相对旧的劳保医疗，医保统筹层次高了，抗风险能力强了，但仍呈现出地区间的不平衡。除了直辖市外，目前仅有海南省在全国率先实现了省级统筹，而山东省才刚刚实现市级统筹，很多其他省份还停留在县级统筹。[1]
【职工医保】职工医保基金由统筹基金与个人账户金两部分组成，二者互相独立核算，专款专用，互不挤占。我们平时用医保卡在药店买药，使用的就是个人账户的钱；如果生大病需要住院，那么就需要使用统筹基金的钱。统筹基金是统筹地区医保部门统一管理的基金，该地区所有人缴纳的医保金统一放在一个大池子里管理，无论是结余还是利息收入，归所有参保人共有。统筹地区在研究统筹基金支付政策时，需要通盘考虑这个池子的收入、支出和结余情况。个人账户金虽然也是市级统筹，但个人的归入个人账户管理，无论是结余还是利息，都是个人的钱，只是限制这笔钱的用途，实际相当于个人强制缴纳的医疗储蓄，你用完了就拉到了。征缴职工医保费时，这两块基金如何分，国务院有一个参考性规定：“职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30％左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。”——《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》
- 第一档：35周岁以下按本人月缴费工资的0.8%；
- 第二档：35周岁以上45周岁以下按本人月缴费工资的1%；
- 第三档：45周岁以上按本人月缴费工资的1.5%”。
上述标准规定的是绝对数，经过换算后，单位缴纳部分划入个人账户的比例分别为11.4%(0.8%/7%)、14.3%(1%/7%)、21.4%(1.5%/7%)。与国家30%的参考标准还是有些差距。（此观点有误，经专业人事提醒：因为单位缴纳部分不仅划到在职人员个人账户，还给退休人员划拨个人账户，退休人员医疗保险不缴费，因此，总体看，是符合30%左右计入个账原则的。）
【居民医保】居民医保与职工医保的统筹层次一致，均由统筹地区医保部门统一管理，但两块基金互相独立核算，互不挤占。另外，居民医保不设个人账户金，所有缴费全部进入统筹基金这个大池子。
（两大基本医保基金）
二、基本医疗保险报销规则
职工医保和居民医保的报销方式相近，只是部分比例设置不同，这里着重介绍职工医保报销规则，居民医保可参照理解。
职工医保基金分为统筹基金和个人账户金，两部分互相独立，因此使用时也是分开算。通常说的医保报销主要指的是统筹基金报销。一般来说，凡是合规医疗费用内，统筹基金报不了的，均由个人账户金支付，个人账户金不足支付的，那就只能想其他办法了。所以个人账户金的使用限制相对较少，而统筹基金的报销则有很多限制，有起付线、封顶线、自付比例、支付比例等，相关规则十分复杂。一般来说，统筹基金能报多少钱，由医疗方式、支付限制、费用项目三个因素决定。
1.医疗方式。一般来讲，我们生了病需要上医院治疗，在医院的治疗方式主要分为两大类：门诊、住院。门诊一般针对小病，就是到医院挂个号，通过大夫“望闻问切”，以及CT、彩超等各项检查，然后吃吃药就可以完成治疗，这期间的各项诊疗费、药费都属于门诊费用。住院一般针对大病，就是需要长期住院治疗或住院做手术才能完成治疗，住院期间的各项诊疗费、药费都属于住院费用。
（门诊与住院示意图，图中长期护理为新型治疗方式，下文会有介绍）
一般来讲，小病常见，花费小，大病少见，花费多。因此门诊费用一般只能使用个人账户金或自付，不能使用统筹基金报销，住院费用才可以使用统筹基金报销，称为“住院统筹待遇”。同样的药品、诊疗项目在门诊期间产生的费用不能用统筹基金报销，而在住院期间就可以。但随着医疗手段的进步，很多以前需要住院治疗的病种，也可以实现门诊治疗，而且有些时候门诊花的钱并不一定比住院少。因此针对门诊又进行了细分，比如肝炎、肝硬化等慢性病，高血压、糖尿病等其他规定范围内的病种，在门诊期间的费用也可以使用统筹基金报销，称为“门诊规定病种统筹待遇”或简称“门规”（专业人士提醒：目前国家医保局已经统一了称谓，为“门诊慢特病”），具体包括哪些病种均由统筹地区医保部门统一规定并公布，除此之外的叫“普通门诊”，不能使用统筹基金报销。
一个基本原则就是，只有门规和住院费用可以使用统筹基金报销，普通门诊费用只能使用个人账户金或自付。[2]
2.支付限制。一般来讲，我们生了病需要上医院治疗，在计算医保基金能报销多少时，需要用到一个公式：
（医保报销公式及其限制因素）
报销基数并不一定涵盖所有治疗费用，一般来讲会受起付线、自付比例、支付标准三个因素限制。报销金额也不是算出来多少就报多少的，会有一个封顶线。因此基金报销有五个限制因素：报销比例、自付比例、起付线、支付标准、封顶线。
【报销比例】报销比例并不是固定不变的，通常有三种设置规则：
- 按医疗机构级别设置：国家为推动分级诊疗（将小病留在基层医院，减缓大医院诊疗负担），在三级医院就诊的医疗费用报销比例是最低的，二级及以下，报销比例逐渐提高。
- 按费用额度设置：费用额度不同，报销比例也不一样，比如济南市在三级医院住院的报销比例设置为三档：起付线-1万元报销85%、1万-40万元报销88%、40万-60万元报销90%。
- 按治疗方式：一般普通门诊统筹报销比例比住院统筹报销比例低。
具体设置均由各统筹地区自定。
【自付比例】自付比例主要是针对后文中，药品、诊疗项目、医疗服务设施项目规定的。比如看病时使用的甲类药品，可以全额计入报销基数，乙类药品需要先扣除自付部分的费用，剩余部分才可以计入报销基数。费用可以全额计入报销基数的药品或项目，一般称为“基金支付范围”或“全额统筹”，需要扣除自付部分后再计入报销基数的药品或项目，一般称为“基金部分支付范围”或“部分统筹”。
（医保三大目录自付比例设置）
自付比例一般按百分比设置，而且不同的药品、诊疗项目均设置有不同的自付比例，比如济南市医保局对乙类药品就设置有5%、10%等不同档次的自付比例。自付比例设置均由各统筹地区自定。
【支付标准】支付标准与自付比例的意思差不多，超过标准的费用不能计入报销基数。支付标准是按金额设置的，目前主要指的是床位费。比如济南市医保局规定，床位费最高支付标准为：三级医疗机构50元/床日，二级医疗机构40元/床日，一级及以下医疗机构30元/床日。在医院住院时，床位费在规定标准内的全额计入报销基数，超过规定标准的则需自费。
目前国家对诊疗项目的价格也有明确规范和限制，会对一些诊疗项目设定最高收费标准或浮动限制。如果医院收取的费用超过了最高标准，超标部分医保基金肯定是不付的，但是自费还是医疗机构自行承担，这方面我还没有搞清楚，建议就医时自行征询。
【起付线】也叫门槛费，即看病的费用扣除自付、超标部分后，还要看是否超过起付线。若超过了起付线，超过部分计入报销基数，若没有超过起付线，则仍全额自费，相当于报销基数按0计算。起付线和报销比例一样也不是固定的，通常有两种设置规则：
- 按医疗机构级别设置：同样是为了推动分级诊疗，医疗结构级别越低，起付线越低。
- 按治疗方式：门诊统筹起付线一般比住院统筹低。
在适用起付线时，门诊统筹（如果当地普通门诊未纳入统筹，则普通门诊不涉及起付线概念）和住院统筹的计算方式也不一样。门诊统筹起付线一个医疗年度累计计算，比如济南市规定三级医院门诊统筹起付线为1200元，小明今年已经去了1次门诊，花了1000元（符合报销基数范围），那今年第二次去门诊时，起付线就降为200元了（1200-1000）。住院统筹起付线一个医疗年度内按住院次数分别设置和计算，逐次递减，比如济南市规定三级医院住院统筹，一个医疗年度内的起付线分别设置为“第一次住院1000元；第二次住院500元；第三次及以上0元”。一个医疗年度指每年的1月1日至12月31日。
【封顶线】封顶线是对报销金额的限制，一个医疗年度内累计计算，累计超过封顶线后，超过的费用由患者自付。济南市规定，住院统筹封顶线为60万元，普通门诊统筹封顶线为3000元。
3.费用项目
一般来讲，我们生了病需要上医院治疗，在医院的治疗费用主要分为三大类：药品、诊疗项目、医疗服务设施项目。
【药品】基本医保基金支付的药品目录由国家统一规定。2019年8月，国家重新制定公布了最新一版的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，分为西药、中成药、协议期内谈判药品部分、中药饮片四大部分共计2643个药品。目录中药品根据基本医保基金支付范围不同分为“甲乙类”：
- 甲类药品：属基金支付范围（自付比例=0%）。
- 乙类药品：属基金部分支付范围（100%＞自付比例＞0），自付比例由各统筹地区自定。
药品目录经常调整，最新这一版已经经过一次调整了，详细资料可到各地医疗机构网站查询。
【诊疗项目】诊疗项目主要指CT、B超、验血、手术等检查和治疗措施。基本医保基金支付的诊疗项目目录由各省在国家规定范围内制定本省目录，现行的国家版规定范围还是1999年印发的，2001年山东省在此基础上制定印发了《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》并沿用至今，目前已经过多次补充调整，详细资料可到各地医疗机构网站查询。诊疗项目目录采用排除法设置，即先列明基金不能支付或部分支付的项目范围，除此以外均属于基金支付范围。[3]
- 基金不予支付的项目（38条）：主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的项目，如挂号、镶牙、体检等（自付比例=100%）。
- 基金部分支付的项目（9条）：主要是一些临床诊疗必需、效果确定，但容易滥用或费用昂贵的项目，如心脏起搏器、血管支架等，自付比例由各统筹地区自定（100%＞自付比例＞0）。
- 不在上两项范围内的，均属于基金支付的项目（自付比例=0%）。
【医疗服务设施项目】医疗服务设施项目主要是指病房床位费。与诊疗项目一样，由各省在国家规定范围内制定本省目录，国家版规定范围是1999年与诊疗目录同步印发的，2001年山东省在制定印发本省诊疗项目目录时，同步制定印发了《山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》并沿用至今，据我所知目录印发以来还未做调整。医疗服务设施项目目录采用准入法设置，即先列明基金可以支付或可以部分支付的项目，除此以外都是不能支付的。
- 基金支付的项目（2项）：普通病房床位费、门（急）诊简易床位费，支付标准由各统筹地区自定（标准内自付比例=0%）。
- 基金部分支付的项目（2项）：监护病房费（CCU、ICU）、层流病房床位费，自付比例由各统筹地区自定（100%＞自付比例＞0）。
- 不在上两项范围内的，均属于基金不能支付的项目，比如急救车费，住院时的膳食费、电视费、空调费等（自付比例=100%）。
下面再整体捋一下在医院就医使用基本医保报销的整个过程。首先是判断属于哪种治疗方式，是普通门诊、门规还是住院，然后在计算报销基数时，先把不在基金支付范围的药品、项目费用刨去，再把基金部分支付的药品、项目自付部分刨去，再把超过住院费标准的住院费刨去，剩下的费用合计数再跟对应的起付线比较，超过起付线了再看对应的报销比例是多少，然后算出的报销金额再跟对应的封顶线比较。大致就是这么一个过程。
（职工医保报销示意图，图中面积代表金额，报销比例按80%）
居民医保报销规则和职工医保基本一致，二者使用同一个药品目录，但诊疗项目和医疗设施项目目录可能会有部分差异，就医时以医疗机构释义为准。但二者在待遇水平上还是有差距的，无论是起付线、自付比例还是报销比例设置均不一样。
济南市医保局对济南市居民医保、职工医保报销规则制作了详细的表格，非常直观，这里一并挂出来供大家参考。
第二部分：各项医保政策的纵向补充
我国目前在基本医保基础之上建立的补充医保制度政策主要有6大类：城镇职工大额医疗费救助金、补充医疗保险、大病保险、长期护理保险、医疗救助、医保扶贫。上述6大制度政策的基金都是互相独立，单独核算的这里分别介绍。
（“2+6”体系结构示意图）
一、城镇职工大额医疗费救助金
2000年前后，山东、天津等一些省份在推行职工基本医疗保险的同时，同步建立了职工大额医疗费救助金制度（各地叫法不一，比如湖南叫“大病医疗互助”，这里简称大额医疗金）。大额医疗金的作用是对职工医保报销金额超过封顶线以上的部分，再给予一部分补助，可以看做是针对职工的“第二重保障”。城乡居民医保对应的“第二重保障”是大病保险。
1.参保范围。参与本地区职工医保的公民，均需同时参加大额医疗金制度。
2.基金筹集。大额医疗金只由职工个人缴纳，缴纳基本医疗保险费时由用人单位一并扣缴，具体缴纳多少各地不一，但一般只有几块钱，因此就有“××市职工医保个人缴费标准为2%+N”的说法。济南市职工大额医疗金每月扣缴金额为8元。
3.基金管理。大额医疗金的统筹层次与基本医保一致，由统筹地区医保部门负责管理，并单独建账核算，专款专用。
4.报销规则。大额医疗金报销规则比照医保基金报销规则执行，但计算起来还是相对简单，就是通过上述报销公式计算的报销金额超过对应封顶线的部分，再按一定比例使用大额医疗金报销。也就是说，使用的药品或诊疗项目中基金不予支付或个人自付部分，依旧是不能用大额医疗金报销的。大额医疗金报销不设起付线，但有封顶线。济南市医保局规定，最高支付限额以上的医疗费用，由大额医疗金支付90%，个人负担10%，一个医疗年度内封顶线为10万元。
二、补充医疗保险
职工和居民都可以参加补充医疗保险。因居民医保针对的是无固定收来源群体，大部分都是低收入家庭，很难再自主参加补充医疗保险。因此为增强对这类群体的保障能力，一些地方政府会主导组建一些政策性的居民补充医疗保险，典型如社区医疗保险。针对职工的补充医疗保险自主性就更大些，具体保障方式，筹资、报销规则，都由用人单位自主决定，国家不强制推行，也没有统一标准。但国家机关作为用人单位之一，因其性质特殊，制定的规范自己职工的补充医疗保险制度文件，天然就具有国家强制性，甚至立法属性，相关规定也比较规范统一。这里重点介绍国家机关实行的补充医疗保险制度。
1.参保范围。国家机关事业单位工作人员，与公费医疗的范围基本一致。
2.基金筹集。由用人单位缴费，职工个人不缴费，筹资标准根据原公费医疗的实际支出、基本医保的筹资水平和财政承受能力等情况合理确定。也就是说，公费医疗改革后，公费医疗待遇并不是直接取消，而是过渡成了公务员的补充医疗保险制度，本质上属于一项福利津贴。以山东省省直机关为例，补充医疗保险资金筹集方式为：单位按上年度职工月平均工资总额和退休人员月平均退休金总额的4％（专业人士提醒：目前已调整为3%）与基本医疗保险费一并缴纳。
3.基金管理。补充医疗保险虽然也是政府直接财政投入，但与以往的公费医疗不同，这次财政投入是要建立基金的，并且单独建帐核算，与其他保险基金分开管理。这就有了保险基金的性质，使用上还是有蛮多限制条件的，不像公费医疗一样，几乎无限制。
4.报销规则。补充医疗保险相当于是职工基本医保、大额医疗金之后的第三重保障，但保障范围更大，一般来说主要是对两种类型的费用进行补助：
- 纳入报销基数的费用，基金按规定报销后的个人承担部分，包括按报销比例外个人承担部分，以及报销比例内超过大额医疗金封顶线以上的部分。
- 未纳入报销基数的费用，属于基金部分支付项目中，个人自付部分的费用。
对于职工来说，经过基本医保、大额医疗金两重保障后，封顶线的限制作用已经很小了，最大的负担还是报销比例之外个人负担部分，以及基本医保部分支付项目中的个人自付部分。补充医疗保险的最大作用就是解决这一部分费用的负担。以山东省省直机关为例，补充医疗保险保障范围和标准为：
- 门诊医疗费用补助。一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用门诊起付标准以上的个人负担部分，给予80％补助。
- 住院医疗费用补助。一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用住院起付标准上的个人负担部分，给予90％补助。
- 符合基本医疗保险支付范围的乙类药品、高值医用材料、大型检查费先由个人自付的部分，给予50％补助。
按上述规定看来，一是低于基本医保起付线的费用，是不能使用补充医疗保险的，二是不在目录范围的药品、诊疗项目，也就是基金不予支付的项目费用，仍由个人承担，补充医疗保险也是不报的。[4]
三、大病保险
大病保险最早是针对居民设置的。城乡居民基本医保只能保基本，不能对重特大疾病家庭兜底，为了“有效防止发生家庭灾难性医疗支出”，就需要在基本医保基础上建立第二重保障。另一方面，职工医保待遇本身就比居民医保高，而且很多用人单位在职工医保之上还建有大额医疗金、补充医疗保险作为第二、三重保障，所以也是为了“显著提升城乡居民医疗保障的公平性”，国家于2012年开始了大病保险制度试点，并于2015年在全国推开，覆盖城乡所有参加居民基本医保人员。
目前来说，国家层面只对城乡居民开展大病保险有顶层制度设计，对于职工大病保险，国家的意见是“有条件的地方可以探索建立”。也许是看到了大病保险对基本医疗保险的重要补充作用，各地市也较积极，广东省、山东省分别在2016年、2017年建立了本省职工大病保险制度，北京市较晚，今年5月才启动。这里以同时建有居民大病保险和职工大病保险的山东省为例介绍。
1.参保范围。参与基本医保的人员均需参与大病保险。
2.基金筹集。大病保险基金不需要参保方另行支付，而是由统筹地区医保部门每年从该地区基本医疗保险基金中根据参保人数按一定标准划拨。划拨标准一般由省级医保部门每年根据当地经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况等确定。山东省医保局公布的2020年的划拨标准：
- 居民大病保险资金以本地区2020年6月底居民基本医保参保人数为准，按每人81元的标准拨付。
- 职工大病保险资金以本地区2020年6月底职工基本医保参保人数为准，按每人20元的标准拨付。
上述拨付标准中，职工大病保险拨付标准只有居民的1/4，反向可推，相对参保职工来说，参保居民更加依赖大病保险的保障作用。
2.基金管理。大病保险基金在山东目前实行的是市级统筹，采用政府主管、市场运作的方式管理，即医保部门负责征缴，商业保险公司负责承办，基金是直接划拨给商业保险公司的。具体由哪家商业保险公司承揽由各统筹地区自定。
3.报销规则。虽然城乡居民和城镇职工都实行了大病保险，但保障侧重点是有差异的，下面分开介绍。
——居民大病保险侧重于大病保障，即居民生了一场大病，基本医保目录范围内的药和诊疗项目用了很多，经过公式计算的报销金额超过封顶线不少，这时超过部分可以使用大病保险再补助一块，相当于职工的大额医疗金。大病保险也有起付线、报销比例、封顶线的限制。山东省医保局对大病保险的规定：
- 起付线：1万元（专业人士提醒：起付线全省各市不统一，根据年度人均可支配收入的50%确定起付线，大约在9000-18000元之间），即超过封顶线部分的金额要在1万元以上才能使用大病保险。
- 报销比例分阶段设置：起付线以上-10万元，不低于50%；10-20万元，不低于60%；20-30万元，提高至70%；30-40万元，提高至75%。
- 封顶线：一个医疗年度内，最高支付限额为40万元。
与职工的大额医疗金一样，非目录内的药品、项目，以及自付部分，是不能计算在大病保险支付范围内的。居民大病保险除了大病保障外，还可以对一些特病进行保障，比如对一些特殊病种、罕见病（如戈谢病、庞贝氏病和法布雷病）治疗必需的药品，以及其他一些特效药单独制定支付政策，这些药品基本都是目录范围外的，不在基本医保保障范围内，但根据政策由大病保险予以保障，这就属于政策性保障了。具体保障范围和标准可征询地方医保机构。[5]
——职工大病保险侧重特病保障，因为大额医疗救助金已经可以对职工大病进行很好的二重保障了，因此职工大病主要针对一些不在目录范围的部分抗肿瘤分子靶向类药品或治疗其他疾病的特效药品。具体保障范围和标准可征询地方医保机构。
四、长期护理保险
长期护理保险目前主要是针对城镇职工建立的，是为失去生活自理能力的职工，因长期护理产生的费用提供补助，是国家应对人口老龄化作出的一项重要制度安排。长期护理险于2016年在山东、吉林两省开展试点，目前仍处于试点阶段。今年9月，国家医保局刚刚决定扩大长期护理险试点范围。2018年11月，济南市印发了《济南市职工长期医疗护理保险实施办法》，按照对该规定的理解，长期护理是区别于门诊、住院的第三种治疗方式。这里以济南市为例介绍相有关规则。
1.参保范围。参加职工医保的人员均纳入长期护理保险覆盖范围。但作为应对人口老龄化的重要保障措施，未来应该会逐渐覆盖到城乡居民。另外，要享受长期护理险补助，也需要满足一定的条件，即因疾病、伤残等原因长年卧床已达或预期达6个月，生活不能自理，病情基本稳定的参保人。
2.基金筹集。长期护理险资金主要通过职工基本医保、财政补助、福彩公益金和个人缴费等渠道筹集，并接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助。济南市的筹集标准是：以职工基本医疗保险参保人数为基数，按每人每年115元的标准筹集。其中，财政按5元/人标准补助，福彩公益金按10元/人标准提取，职工基本医保统筹基金按100元/人划拨。看试点期间的政策，为了不额外增加单位和个人负担，其筹资渠道实际与大病保险从医保基金划拨的形式差不多。
3.基金管理。长期护理险基金统筹级别原则上与基本医保基金一致，并独立核算专款专用。
4.报销规则。因为长期护理是区别于门诊、住院的第三种治疗方式，因此也需要跟门诊、住院统筹一样，确定合规的长期护理服务提供方，即定点医护机构。长期护理费用由医保经办部门与定点医护机构直接结算。费用范围和标准根据服务方式不同实行差别化结算。济南市制定了专门的《职工护理保险服务项目》范围，并对长期护理划定了三种服务方式：
- 专护，提供以安宁疗护为主的医疗护理服务，需要入住医护机构；
- 院护，提供基本生活照料及相关医疗护理服务，需要入住医护机构；
- 家护，提供基本生活照料及相关医疗护理服务，不需要入住医护机构，可通过上门照护或社区日间集中照护等方式。
——享受专护的病患，使用的药品、诊疗项目等不能用门诊或住院统筹报销，而是与符合护理服务项目范围的费用整体打包，由长期护理基金按220或260元/日的标准定额包干补助。但补助的药品、诊疗项目等也必须是医保目录范围内，要使用目录范围外的只能自付了。因此说专护与门诊或住院统筹不能同时享受。
——享受院护、家护的病患，使用的药品、诊疗项目等正常按门诊或住院统筹有关规定报销，长期护理基金只对符合护理服务项目范围的费用按最高60或70元/日的标准补助。因为门诊或住院统筹正常享受，所以这块补助相当于是对医保统筹基金支付范围外的费用进行限额补助了。
服务方式也不是自愿选择的，需要医疗机构按严格方法认定才可以。
五、医疗救助
我国针对职工医疗已经建立了多重保障制度，而且职工本身就有固定收入来源，所以针对职工的兜底保障政策并不要紧，要紧的是无固定收入来源的城乡居民。上文中介绍的居民基本医保、大病保险等均为有限保障，有报销比例、封顶线等限制，并不能为患病参保人员进行兜底保障，而医疗救助就是重点针对这类人群制定的兜底保障政策。
疾病是导致家庭贫困的最主要因素，早在本世纪初“三农问题”被提出来时，农民因病致贫返贫问题就一直是困扰农村发展的难题。2009年6月，中央印发《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》，对开展城乡医疗救助做了具体规定。2014年5月，中央又印发《社会救助暂行办法》将医疗救助纳入社会救助，与教育救助、住房救助、就业救助等方面共同组成了较为完整的现代化社会救助体系。这里以山东省为例介绍有关规则。
1.救助对象。地方政府根据一定标准界定的城乡低保家庭成员和五保户，及其他经济困难家庭人员。
2.基金筹集管理。医疗救助基金主要是由各级政府财政安排、福利彩票提取、社会捐助等方式筹集。在县一级设置财政专户管理，专款专用。
3.救助方式。主要包括以下几种：
- 资助参保。由政府承担参加居民医保个人缴费部分的全部或部分费用。
- 住院大病救助。住院费用经基本医保、大病保险、补充医疗保险、医疗机构减免等补助后，对政策范围内个人实际负担医疗费用，按照规定的标准给予救助。
- 门诊救助。对象患有常见病、慢性病，需要长期药物维持治疗以及急诊、急救的，给予一定金额的门诊救助。
- 优惠减免。在定点医疗机构就诊时，定点医疗机构应当按照有关规定给予门诊挂号费、治疗费、医疗设备检查费、住院床位费等优惠减免。
另外还有一个“再救助”，即经过“五重保障”（基本医保、大病保险、补充医疗保险、医疗机构减免、医疗救助），医疗费用负担依旧过重的，可以视医疗救助基金年度节余情况给予再次救助。
六、医保扶贫
2015年11月，中央国务院印发《关于打赢脱贫攻坚战的决定》提出，“到2020年，稳定实现农村贫困人口不愁吃、不愁穿，义务教育、基本医疗和住房安全有保障”，即著名的“两不愁三保障”。自此以后，增强贫困人口医疗保障，确保不因大病致贫返贫，就不单单是医疗救助的工作内容，更是地方政府的重大政治责任。国家和各地医保部门在医疗救助基础之上，为贫困人口制定了多种多样的优惠政策。根据山东省医保局公布的数据，2019年为决胜脱贫攻坚，制定的各项优惠政策包括：
- 大病保险起付线由6000元降到5000元，分段报销比例各提高10个百分点，最高达到85%，并取消封顶线。
- 使用大病保险特效药不设起付线，报销比例由40%提高到60%，最高可报销 20万元。
- 对经基本医保、大病保险报销后，个人承担的合规医疗费用再给予不低于70%的医疗救助。
- 对经“五重保障”后个人负担依旧较重的，超过5000元的部分按70%给予再救助，使贫困人口自付费用控制在了10%以内。
根据国家医保局统计数据，截至2019年底，农村建档立卡贫困人口参保率达到99.9%以上。医保扶贫综合保障政策惠及贫困人口近2亿人次，帮助418万因病致贫人口精准脱贫。
（“2+6”体系衔接机制示意）
在更广义范围上说，工伤保险、生育保险也属于我国医疗保障制度体系之一，而且自2019年起，生育保险已经与职工医保合并实施，生育保险基金并入职工医保基金统一核算。但从更高站位上讲，“2+6”体系的根本目的是破解群众“看病难、看病贵”的问题，而工伤保险和生育保险更侧重于对参保人特定事项的经济补偿，所以本文未涉及这两种保险。
PS:
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- 文章所有内容均参考自医保部门官方网站公开文件资料。文章列举的报销程序和数据仅供参考，如有纰漏请以各地医疗机构释义为准，并欢迎在留言区指正。
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参考
- ^除了基本的市、县级统筹外，还有一个省直统筹（仅限职工医保），主要是针对驻省会城市的省直机关事业单位、省属企业及其职工建立的统筹。省直统筹与各市、县的统筹都是互相独立、个算个的帐的。同理，没有实行市级统筹的地区也会有单独的市直统筹，与所属地区县级统筹互相独立。因为统筹层次不一，各地市经济发展程度也不尽相同，因此医疗保障领域一些具体标准就会因地而异。 也正是因为统筹层次的限制，参保人员原则上只能在本地区的定点医疗机构就医才能享受医保待遇。 为了平衡各统筹地区医保待遇水平，国家也正在多层面推动基本医保突破统筹限制，比如山东省正在推动实施的异地住院联网乡镇全覆盖、门诊慢性病省内联网结算县域全覆盖，个人账户省内异地就医一卡通行，以及2021年底前全面实现门诊费用跨省联网直接结算等。
- ^目前山东省内的青岛市、济南市、潍坊市等多地均已将普通门诊纳入统筹基金支付范围，称为“普通门诊统筹待遇”。根据济南市的方案，其针对普通门诊建立了单独的普通门诊统筹基金，与基本医保基金独立核算。职工按每人每月10元标准从个人账户金扣转，居民按每年60元标准直接从居民医保基金划拨。因此济南市普通门诊费用使用的是普通门诊统筹基金，并不是基本医保统筹基金。就济南来说，建立普通门诊统筹并没有增加单位和个人缴费负担，反而进一步增强了个人账户沉淀资金的统筹力度。另外为了推进分级诊疗，减缓大医院诊疗负担，普通门诊统筹向基层医院政策倾斜力度更大。其他地区普通门诊是否纳入统筹报销须以当地医保部门政策为准。
- ^医用耗材目前来说还属于诊疗项目的一种。一般来讲，医用耗材应该算在诊疗项目里合并计费。但1999年国家版的诊疗项目范围中规定，“各省物价部门规定的可单独收费的一次性一次性医用材料”属于基金部分支付的项目范围。山东省制定的本省目录中进一步明确“省物价部门规定的可单独收费超过100元以上的一次性医用材料” 属于基金部分支付的项目范围。截止目前本省可单独收费一次性医用材料目录已经多次更新，详细资料可到各地医疗机构网站查询。为进一步规范医用耗材的使用，国家目前正在开展《基本医保医用耗材目录》制定工作，《基本医疗保险医用耗材管理暂行办法（征求意见稿）》已经于2020年6月公开征求意见。于此看来国家计划将医用耗材参照《药品目录》一样实行统一管理。另外，为了严格控制基本医保基金支付范围，确保医保基金安全，除了严格划定基金支付诊疗项目的范围外，国家还对医疗服务价格进行了规范和限制。2012年5月国家发改委等三部委联合印发了《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》 共有500多页内容，可见其专业性和复杂程度。
- ^国家机关实行的补充医疗保险制度最早叫“医疗补助政策”。1999年，国家全面推行职工医保时，其覆盖范围是包括企业和国家机关的。但从当时的制度设计上讲，职工医保的保障力度肯定是不如好企业的劳保医疗和好地方的公费医疗的，因此当时的文件同时提出：“为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。”“国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另行制定。”2000年5月，国家劳动部、财政部制定了《关于实行国家公务员医疗补助的意见》，各省也相应制定了自己的具体规定。相关制度仍是现行有效的，但为了跟上时代，在叫法上已经改为“补充医疗保险制度”了。
- ^随着医疗技术的不断进步，越来越多的重特病患者看到了生存和康复的希望，而与之相随的，则是巨额医疗费用对普通家庭的沉重负担。大病保险虽然可以针对特药进行保障，但也不是所有特药都无限保障，在制定保障政策时，必须要考虑基金承受能力和基本医保的可持续，没有纳入医保目录的，基本都是疗效不明显但又花费巨大的药品，个别疗效明显但花费依旧巨大的药品，需要国家与药企进行深入谈判，砍下价来，才可考虑纳入大病保险范围，或进一步纳入医保目录，否则损害的就是全体参保人的共同利益。在基本生存权上个人利益与公共利益的权衡，是对一个国家执政能力和智慧的重大考验。
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