说一说很多人关心的甲状腺结节。
这篇文章除了最后一部分（JAMA Oncology前几个星期时间刚发的一个研究），其他都是我几年前写过的。之所以要提甲状腺结节，一方面这是体检中最常发现的问题，给很多人带来了焦虑和不安，我也收到过周围很多亲戚朋友的咨询；另外一方面，目前对于甲状腺结节的筛查和治疗更加慎重，例如在卫健委2022版的甲状腺癌诊疗指南中，已不推荐对一般人群行甲状腺肿瘤的筛查。
1.首先，在说甲状腺结节之前，咱们简单说说甲状腺是干嘛的。
甲状腺是我们脖子上很小的一个内分泌器官，大概位置是在男性喉结下面1-2指宽的地方，其形状则有点像蝴蝶，分为左叶、右叶和峡部（图1）。它的功能很简单但也很重要，主要是分泌激素调节维持咱们新陈代谢的速度。
简单说完甲状腺，咱们再来说甲状腺结节。实际上，现在发现甲状腺结节的人非常多。
根据不同的研究，正常人的甲状腺结节发现率在19%~67%之间，通常来说女性的发病率会比男性更多一些。
我们随便抽取几项研究，比如之前云南的一项研究，正常体检中有9%的男性和36%的女性发现了甲状腺结节；而在另外一项黑龙江的研究当中，在1200名女性体检者中，有588人通过超声检查发现了甲状腺结节，发现率达到了49%。
这相当于几乎每2-3位女性中，就有1位有甲状腺结节。这是什么概念？我举个栗子，中国女性高血压的患病率大概是20%，也就说，你站在马路上放眼望去，患有甲状腺结节的女性比患有高血压的女性还多。
2. 而之所以近年来，甲状腺结节发现率这么高，主要得益于筛查手段的进步。
很多人在结节很小的时候就能被发现。而在这些结节当中，大家最关心的问题、也是最害怕看到的字眼就是——会不会是癌？
我们先说一个数字：5%。在所有甲状腺结节当中，大约有5%可能是恶性的。
但其实即便是恶性的，甲状腺癌也是一种预后非常良好的癌症，甚至在最新的指南当中，一部分甲状腺癌已经被踢出癌症的范畴了。
咱们这个后面详细说，先说说如何看懂超声报告。大多数患有甲状腺结节的人都是通过甲状腺超声发现的。然而，根据患者拿给我看的超声报告，我发现其中有不少其实是不符合诊疗规范的。
这里我们提一个术语——TI-RADS分类。
TI-RADS分类是甲状腺影像报告和数据系统分类与描述的缩写，由于中文名实在太长了，因此基本大家都只说英文名。大家可以看一下自己的甲状腺超声报告，如果有发现结节的话，看是否有TI-RADS分类。
这个分级是根据甲状腺结节的成分、形态、钙化、回声、边缘等情况，分为0-6类，级别越高，越有可能是恶性的（图2）。例如TI-RADS分级是2级，说明结节是良性的；如果是4b，则有10-50%的概率是恶性的。
之所以要做这个分类，主要原因是希望规范管理，避免因为医生的经验误差导致了错误的诊疗方案。
3. 那么，如果怀疑是恶性的，要不要穿刺？
那么对于其中一部分结节，比如直径大于1cm，并且有恶性可能的，医生会建议通过穿刺进行确诊。
听到医生的穿刺建议，很多人容易想到的问题就是——如果是坏的，穿刺会导致转移吗？
这个问题，有些医生常常给出模棱两可的回答，让患者自行选择，这就让患者更加焦虑了。实际上，在这里我可以非常明确给大家答案——
穿刺活检几乎不会导致转移。
这个「几乎」具体有多少呢？我引用之前国外的研究，在头颈部肿瘤中，在4万多例细针穿刺中，一共发现了5例转移，概率大概是0.012%。因此，根据国内外大量的研究，穿刺活检是非常安全的，对判断后续治疗方案至关重要，并且因为穿刺导致转移的情况极其罕见的。
所以简单来说，如果通过超声检查发现了需要活检的情况，患者应当接受活检，利远远大于弊，而不是直接进行手术切除。
穿刺活检的主要目的，是发现具体的病理类型，甲状腺癌有几种不同的类型，其治疗方案和预后是有所差异的。
比如最常见的乳头状癌，预后极好。一般癌症我们都是统计5年存活率（100名患者中生存超过5年的人数）的，而乳头状癌的10年生存率都能达到94%，其中占大多数（80%以上）的是低度恶性的乳头状癌，患者的10年生存率甚至能超过99%（图3~图5）。
另外，除了看病理类型，另外一个评判标准是分期。我们根据肿瘤大小、淋巴结转移情况和是否有远端转移，将肿瘤分为I~IV期。而甲状腺癌即便出现远端转移（晚期），5年生存率仍然超过70%。
4. 如果穿刺确诊是癌，要不要切除？
医生要做的事情，说复杂复发，说简单也简单，那就是权衡利弊。
切除是根治许多早期肿瘤最重要的办法，如果有必要，患者应当尽早接受手术治疗。但是，治疗本身不可避免地会给患者带来一定伤害，我们称之为医源性伤害。如果治疗给患者带来的好处远远大于坏处，那就应该治疗，反之则需要慎重考虑。
现在国外很多医学研究证实，甲状腺癌存在过度诊断和过度治疗。说白了，很多人做了不该做的手术。甲状腺虽然不大，但是因为所在区域有许多重要的血管和神经，如果手术做得不好的话，会影响到术后的生活质量。主要影响在于：
-外观：甲状腺是个表浅器官，手术通常就在皮肤上开口，因此手术时候会在脖子上留一道疤，影响美观。虽然也有其它入路的手术（舌下、腋窝等），但是运用很少。当然在所有的影响中，这一点可能是影响最小的。
-内分泌：甲状腺是个内分泌器官，切除后会引起甲状腺素的分泌不足，患者可能需要在术后数月甚至终身服用优甲乐。另外有时候手术可能会伤及甲状旁腺，引起缺钙的问题。
-喉返神经：手术有可能会伤及喉返神经，引起术后饮水呛咳、声音嘶哑的问题，持续时间多长因人而异。
鉴于甲状腺手术给患者带来的受益和风险，目前美国甲状腺协会对手术采取了更加谨慎的态度，官方建议是，如果活检确认是乳头状癌，并且直径＜1cm，不推荐手术切除，而是建议积极的观察，通常来说，每6-12个月做一次超声复查就可以了。同样的还有其他一些国家和地区，尤其是在日本，日本是较早采取对一些甲状腺微小乳头状癌（PTmC）进行主动监测的国家，东京有超过一半的PTmC患者处于主动监测状态。
5. 而就在上个月，JAMA Oncology也发表了一项研究，表明对于低风险甲状腺癌，主动监测可能是一种可选的策略。
这项研究是2014年~2021年洛杉矶一家大型医学中心进行的，研究人员对222名≤20mm的甲状腺癌患者进行了随访，这些患者的中位年龄是46.8岁，76.1% 为女性，可自行选择主动监测（112人）或者立即手术（110人）。
选择主动监测的患者，前2年每6个月做一次甲状腺超声检查，之后每1年做一次；对于主动监测期间尺寸增长超过5mm或者体积增长超过100%的患者，建议手术（延迟手术组）。
研究人员发现，在选择主动监测的112名患者中，在末次随访时（中位时间37个月）有90%都选择继续监测，没有做手术。在监测期间，病灶增长5mm或以上的有10.8%，体积增长超过100%的有13.7%，另外还有41%的患者在主动监测期间肿瘤缩小，所有人均未出现淋巴结转移或者远处转移。
此外，在立即手术组的110名患者当中，有6.4%和0.9%的患者出现暂时性甲状旁腺功能减退和喉返神经麻痹，但是没有永久性的。
最终，在主动监测组（包括从中分出来的延迟手术组）和立即手术组当中，总体生存率均为100%。需要注意的一点是，选择立即手术的患者当中，她们的基线焦虑水平明显高于选择主动监测的患者，即便她们选择治疗干预之后，这种差异在四年的随访中依然存在。
因此这项研究结果表明，大多数确诊的低危甲状腺癌（直径≤20mm）病例，选择更为宽松的主动监测似乎是可行的，并且不会明显影响患者预后。这也和近年来其他一些研究结果相印证，即对于一些低危甲状腺癌患者来说，不是一定要争分夺秒做手术的。
当然在这里我们还是要强调一点，具体每位甲状腺结节/ 甲状腺癌患者的情况，还需要听从主治医生建议，一些高风险的甲状腺癌还是有必要尽快手术。总体来说，在临床上需要结合患者的影像和病理结果、手术风险/获益以及患者的认知程度综合判断，相信将来会有越来越多的高质量研究，会对是手术还是主动监测给出更加准确的证据，避免过度治疗。
最后，感谢大家耐心读完全文，我稍微总结一下：
-目前甲状腺结节的发现率很高，但现在已经不建议一般人群做甲状腺筛查；
-绝大多数甲状腺结节都是良性的，不需要过度担心，做好随访复查即可；
-对于低危甲状腺癌是否有必要手术，需要慎重权衡风险和收益。 |
