一、痛风能不能治愈，存在 3 种情况
第 1 种情况：
如果是指单纯的不让痛风复发、痛风急性发作的治疗，那很容易就做到
最理想的办法是长期坚持“药物+改善生活习惯+食疗”的联合治疗手段，既可以快速降低血尿酸，防止长期高血尿酸诱发痛风及其他并发症，也可以避免长期用药的副作用
如果摆脱药物、食疗、改善生活习惯等干预手段后，痛风仍不复发，实现真正意义上的治愈，那就分成以下 2 种情况：
第 2 种情况：
没有其他疾病的情况下或者其他疾病已经完全根治，将尿酸盐晶体完全溶解后，只需要短则 3~5 个月、长则 2~3 年的时间内严格改善致使痛风的因素的情况下，大概率痛风不会复发
即：在没有任何并发症的情况下，关节或其他组织内的尿酸盐晶体完全溶解后，痛风可以治愈。
但是由于缺乏特异性溶解尿酸盐晶体的手段，目前最好的方法还是降尿酸治疗，致使尿酸盐晶体溶解缓慢
Dalbeth N 等研究人员用双能 CT 检测了血清尿酸值≥540 μ mol/L的无症状高尿酸血症患者(共 25 人)和痛风患者(共 33 人)的足部[1]。
发现：6/25 (24%) 的无症状高尿酸血症患者、11/14 (79%) 的早期痛风患者(疾病持续时间≤3 年)和 16/19 (84%) 的晚期痛风患者中发现了尿酸盐晶体的沉积(p<0.001)。无症状高尿酸血症组在关节和肌腱均观察到尿酸盐晶体，但明显少于于痛风组(p≤0.001的关节和肌腱部位)。与痛风早期和晚期组相比，无症状高尿酸血症组的尿酸沉积体积也显著降低(p<0.01)。早期和晚期痛风组沉积的尿酸盐晶体总体积相近且无明显差异。
因此，高尿酸血症与痛风是一个连续、慢性的病理生理过程，其临床表型具有显著的异质性。部分无症状高尿酸血症患者关节内也存在尿酸盐晶体，甚至出现周围组织的损伤，如骨侵蚀。
这一结果也被 Wang P 等研究人员证实：在 130 名年龄 ≥40 岁的代谢综合征患者中，筛查血清尿酸(sUA)水平≥390 μmol/L，其中 46 人进行了足部/踝关节DECT扫描[2]。
46 例患者中有 7 例(15%)通过双能 CT 检测到尿酸盐晶体沉积积，平均体积为 0.13±0.14 cm3。在单变量分析中，血尿酸水平与尿酸盐晶体沉积的总体积呈适度的线性关系(β=0.11, P=0.09)。
尿酸盐沉积部位的生理结构的不同、与血液实现物质交换的难易程度的差异，也就决定了溶解尿酸盐晶体的方式和难度是不一样的，处理方式也各不相同：
- 泌尿系统内的尿酸盐晶体主要是通过碱化尿液的方式溶解：可以碱化尿液的功能成分柠檬酸钾、碳酸氢钠均是通过肾脏排泄，泌尿系统中柠檬酸盐、碳酸氢钠浓度提高后可以提高尿酸盐的溶解度，促进已经结晶的尿酸盐溶解
- 血管中的尿酸盐晶体主要是通过降低血尿酸和注射尿酸氧化酶溶解
- 关节滑囊液中尿酸盐晶体主要是通过降低滑囊液钠离子/提高滑囊液钾离子浓度、提高 ABCG2 活性和表达（促进尿酸从滑囊液转运到血液）、降低血尿酸、热敷等方法溶解。目前缺乏安全、高效的办法，最好的方法还是降低血尿酸
- 关节肌腱内、其他组织器官内的尿酸盐晶体主要是通过降低血尿酸的方法溶解
通过对降尿酸治疗的痛风患者的血尿酸变化和关节处沉积的尿酸钠晶体（双能CT定量测定关节处沉积的尿酸钠晶体体积和密度）进行随访，Chui CSK等研究人员制定了痛风患者的尿酸盐晶体溶解模型[3]。
降尿酸治疗前后尿酸盐晶体的分布（左图）；痛风患者的尿酸盐晶体溶解模型（右图）
发现：
当血尿酸> 430 μmol/l时，关节处沉积的尿酸钠晶体溶解时间接近无穷长
血尿酸=240 μmol/l时，关节处沉积的尿酸钠晶体开始显著溶解的时间为10~19个月
当血尿酸接近0时，关节处沉积的尿酸钠晶体开始溶解仍然需要4-8个月
这一结果也说明单纯的降尿酸并不能显著促进关节处沉积的尿酸钠晶体，若实现尿酸钠晶体的快速溶解仍需要对影响尿酸盐溶解度的因素、滑囊膜上的转运子进行调控，包括参与尿酸运输的转运子和影响尿酸盐晶体溶解度的组分的转运子[6]。
截至目前，虽然通过降低血尿酸，溶解尿酸盐晶体速度缓慢，但仍然是最有效、安全的方法
第 3 种情况：
长期的痛风致使肝脏、肠道、肾脏、血管等组织器官已经出现损伤，或者出现不可彻底根治的并发症的情况下，体内血尿酸的合成增多，而通过肠道、肾脏的尿酸排泄减少，造成的慢性高尿酸血症、痛风等状况时，经降尿酸药物治疗后，血尿酸恢复正常、痛风症状缓解，若停药且不进行忌食、有氧运动等改善生活习惯，血尿酸基本上都会再次升高，痛风也会再次复发。
即：有其他并发症的情况下，痛风无法治愈
A. 血尿酸高低与痛风发作之间并没有必然联系
临床上，高尿酸血症定义：在正常的嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸血尿酸水平男性高于420 μmol/L，女性高于360 μmol/L。
临床上，痛风的定义：由于关节滑囊液中的尿酸结晶析出，形成尿酸盐晶体诱发的一种关节炎症。
5 %~18.8 % 高尿酸血症会发展为痛风，1/3 的患者痛风发作时血尿酸处于正常范围
相对于血尿酸＜540 μmol/L，血尿酸≥540 μmol/L 的人痛风发作风险称指数增加[4]。
B. 一旦有过痛风发作经历后，更容易复发
痛风一旦发作会有 3 个后果：关节内沉积尿酸盐晶体晶体、关节长期的慢性炎症、关节不同程度的损伤
痛风发作过程是什么？可溶性的尿酸本身是一种抗氧化剂，具有抗炎作用。尿酸的抗氧化功能使其在体内的分布有一个趋炎的特性————在炎症部位尿酸的富集度更高，即浓度更高。
对于关节持续存在弱炎症反应的痛风患者来说，尿酸更容易在关节滑囊液中富集，滑囊液中高浓度的尿酸使其更容易在关节内结晶析出，形成尿酸盐晶体
关节滑囊液一旦出现尿酸盐晶体，使其 pH 酸化，在酸性环境中，尿酸盐的溶解度更低。对于痛风患者来说，关节滑囊液中处于利于形成尿酸盐晶体的恶性循环中，使关节滑囊夜中的沉积的尿酸盐晶体越积越多、速度越来越快，即尿酸盐晶体的形成速度越来越快
另外
是否诱发痛风及痛风发作时的疼痛程度，不仅取决于血尿酸水平，还取决于关节处沉积的尿酸盐晶体的数量和速度，关节与体内增强尿酸盐晶体促炎活性分子的量[5]。
- 尿酸盐沉积量越多、沉积速度越快，痛风越容易发作、发作时的疼痛就越严重
- 尿酸盐晶体沉积量越少、沉积速度越慢，痛风越不容易发作、发作时的痛感就越不强烈
- 增强尿酸盐晶体促炎活性分子越多，尤其是关节内，痛风越容易发作、发作时的疼痛就越严重
为什么有的人经常吃高嘌呤的食物，也没有得痛风？28 赞同 · 0 评论回答28 赞同 · 0 评论回答29 赞同 · 0 评论回答29 赞同 · 0 评论回答29 赞同 · 0 评论回答29 赞同 · 0 评论回答30 赞同 · 0 评论回答即一切导致血尿酸升高、尿酸盐溶解度降低等导致加速尿酸盐结晶析出、增强尿酸盐晶体促炎活性的因素，都会诱发痛风发作
因此，诱发痛风发作的因素主要涵盖 3 个方面：
- 导致血尿酸升高的因素
- 导致尿酸盐晶体溶解度降低的因素
- 导致尿酸盐晶体促炎活性增强的因素
在血尿酸较低（处于正常范围内）的情况下，导致尿酸盐晶体溶解度降低、尿酸盐晶体促炎活性增强的因素使患者痛风复发
- 如果关节受凉导致滑囊液温度降低，会使滑囊液中的尿酸溶解度降低，析出尿酸盐晶体，导致痛风发作
- 尿酸盐在 pH≤5.5（尿酸）或≥10（重尿酸盐） 溶解度高，pH 5.5~8（单质子尿酸盐）时溶解度最低（在此范围内，pH 越低，尿酸盐溶解度越低），若过度劳累、运动过度、关节受伤或其他关节疾病导致关节内滑囊液 pH 发生变化，也会导致东风发作
- 尿酸与K+、Mg2+、Cu2+等离子形成的尿酸盐溶解度高于与Ca2+、Na+形成的尿酸盐，尤其是 K+ 可以竞争性替换尿酸钠盐中的Na+。Na+、NH4+、Ca2+等离子促进尿酸盐结晶形成，K+、Mg2+、Cu2+等离子抑制尿酸盐形成。因此，若关节疾病、药物、生活习惯等导致Na+、NH4+、Ca2+等离子浓度升高，而K+、Mg2+、Cu2+等离子浓度降低，也会导致痛风发作
- 软骨蛋白多糖、硫酸软骨素、人血清白蛋白、低浓度透明质酸盐均可以提高尿酸盐溶解度，若疾病、药物、生活习惯等导致其降低，也诱使痛风发作
- 尿酸盐晶体可以粘附抗体蛋白，中85%为IgM、14%为IgG，均促进尿酸盐晶体成核、增长。若疾病、药物、生活习惯等导致关节内抗体蛋白含量增加，也诱使痛风发作
影响尿酸盐晶体形成和溶解的因素[6]
尿酸盐晶体表面亲水能力强，可以吸附调控蛋白和其他血液因子，引发不同的细胞反应
IgG、C5a、C1q、CD14 等吸附于尿酸盐晶体表面后，可以被巨噬细胞、肥大细胞等TLRs/IL-1R等受体结合，激活 NF-kB 通路，诱导 IL-1β 等细胞因子的表达，激活炎症反应
ApoB、ApoE、LDL 等吸附于尿酸盐晶体表面后，抑制被招募的中性粒细胞分泌炎性因子的能力，缓解炎症
另外，尿酸可以与K+、Mg2+、Cu2+、Ca2+、Na+、NH4+等离子形成尿酸盐，尿酸钾的溶解度最高、促炎活性最弱，尿酸钠的溶解度最低、促炎活性最强[7]。
Schorn C 等研究人员发现尿酸钾晶体诱发氧化应激、促炎能力都显著弱于尿酸钠晶体[8]。
尿酸钠晶体与尿酸钾晶体促炎能力的差异
因此，发作过痛风的关节更容易在关节内形成新的尿酸盐晶体，导致痛风复发
C. 痛风与其他并发症形成一个恶性循环，使血尿酸更容易反弹升高、痛风复发
痛风患者若未治疗，5年后12%患者出现痛风石，20年后痛风石的比例为70%[9]。
痛风石案例
据统计，若高血尿酸/痛风不及时治疗，50%患者会有严重的关节变形而导致残性瘫痪，95%引发肾炎，肾结石、慢性肾脏疾病及30%的患者引起尿毒症，50~70%导致肥胖，12.2~26.9%患者出现糖尿病，47.2~77.7%的患者会诱发高血压，67%的患者会伴发高血脂。同时，长期的高尿酸血症还会诱发冠心病、心衰、周围动脉硬化病、呼吸系统疾病、神经系统疾病、女性妊娠并发症、勃起功能障碍等[9~11]。
高尿酸血症痛风和并发症会形成一个恶性循环
即：并发症也会加重高尿酸血症、痛风
痛风的危害？血尿酸降到正常范围、关节不痛、不红热肿胀都不算是治愈了痛风
要想实现痛风的根治，首先我们要了解痛风治疗需要解决的疾病痛点是什么
痛风的痛点主要包括了“生化指标”和“临床指标”两个方面。
生化指标主要包括以下 3 个方面：
- 血尿酸
- 并发症指标：血糖、血脂、血压等
- 系统性指标：如氧化应激/系统性炎症、胰岛素抵抗、肾素血管紧张素系统紊乱、间质纤维化/内皮功能紊乱
临床指标主要包括以下 3 个方面：
- 急性痛风
- 关节内或体内沉积的尿酸盐晶体
- 关节及并发症相关组织、器官的损伤
如果要彻底根治痛风的话，需要同时将上述指标恢复正常，而不单纯是降低血尿酸、关节消炎止痛
不管是已经上市的药物，还是在研管线（未来几年内有望上市的药物）的药物，要么只能降低血尿酸、要么只能缓解急性痛风。
维持正常血尿酸、痛风不再复发只是实现了痛风的临床治愈
但是难以实现彻底根治————除了维持正常血尿酸、痛风不再复发外，还需要实现并发症彻底治愈及相关组织器官损伤彻底恢复，但是目前是无法实现的
二、痛风的治疗方案
痛风的预防、治疗是综合性的，《高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识》和《2019年中国高尿酸血症和痛风诊疗指南》建议[10,11]：
- 急性痛风发作时，若未正在进行降尿酸治疗，先进行急性痛风治疗
- 痛风急性发作完全缓解2~4周后，开始降尿酸药物治疗
- 正在服用降尿酸药物的痛风急性发作患者 ，不建议停用降尿酸药物，同步进行急性痛风治疗
主要有 3 种手段：
- 食疗
- 改善生活习惯（如上所述）
- 药物治疗（发作时的消炎止痛治疗与降尿酸药物治疗）
三种手段各有优缺点：
- 药物治疗效果最好，安全性最差，长期用会造成严重的副作用
- 改善生活习惯的优势是无安全性隐忧，缺点是效果差、患者难以坚持
- 食疗的安全性与改善生活习惯相当，效果远好于改善生活习惯但弱于药物治疗。既兼顾了药物的效果，也很好的消除了潜在的副作用
临床上，痛风的降尿酸治疗是有标准流程的，治疗手段的选择主要依据血尿酸值、痛风史、并发症情况[9,10]：
a. 如果痛风只发作过一次，且无其他并发疾病
- 不需要药物治疗的血尿酸值：420 μmol/L＜血尿酸＜480 μmol/L 的话，建议不吃药，通过改变饮食、运动等生活习惯，逐步降低血尿酸；若3~6个月后，血尿酸无法降低 ，建议进行药物治疗，控制血尿酸＜360 μmol/L，尿酸稳定在正常范围 1~2 个月后，逐步停药，继续坚持改善的生活习惯，稳定血尿酸。
- 需要药物治疗的血尿酸值：如果血尿酸≥480 μmol/L的话，建议直接吃药降尿酸，控制血尿酸＜360 μmol/L，尿酸稳定在正常范围 2~3 个月后，逐步停药，继续坚持改善的生活习惯，稳定血尿酸。
b. 痛风仅发作过一次，有其他并发疾病；或者痛风发作过 2 次以上；或者有痛风石患者
- 不需要药物治疗的血尿酸值：血尿酸＜300 μmol/L
- 需要药物治疗的血尿酸值：如果血尿酸≥420 μmol/L的话，建议直接吃药降尿酸，控制血尿酸＜300 μmol/L，尿酸稳定在正常范围 2~3 个月后，逐步降低药物用量或停药，继续坚持改善的生活习惯，稳定血尿酸的同时，逐步使沉积的尿酸盐晶体持续溶解
因此，要想实现临床治愈痛风，最好的方法是：
- 食疗与改善生活习惯为主
- 间歇式降尿酸药物治疗、间歇式消炎止痛药物治疗为辅
大家是怎么治好痛风的？参考文献：
1. Dalbeth N, House ME, Aati O, Tan P, Franklin C, Horne A, Gamble GD, Stamp LK, Doyle AJ, McQueen FM. Urate crystal deposition in asymptomatic hyperuricaemia and symptomatic gout: a dual energy CT study. Ann Rheum Dis. 2015 May;74(5):908-11. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-206397.
2. Wang P, Smith SE, Garg R, Lu F, Wohlfahrt A, Campos A, Vanni K, Yu Z, Solomon DH, Kim SC. Identification of monosodium urate crystal deposits in patients with asymptomatic hyperuricemia using dual-energy CT. RMD Open. 2018 Mar 9;4(1):e000593. doi: 10.1136/rmdopen-2017-000593.
3. Chui CSK, Choi AKY, Lam MMY, Kwan TH, Li OC, Leng Y, Chow DLY. Volumetric reduction and dissolution prediction of monosodium urate crystal during urate-lowering therapy - a study using dual-energy computed tomography. Mod Rheumatol. 2021 Jul;31(4):875-884. doi: 10.1080/14397595.2020.1825053.
4. Saag KG, Choi H. Epidemiology, risk factors, and lifestyle modifications for gout. Arthritis Res Ther. 2006;8 Suppl 1(Suppl 1):S2. doi: 10.1186/ar1907. Epub 2006 Apr 12.
5. Dalbeth N, Nicolaou S, Baumgartner S, Hu J, Fung M, Choi HK. Presence of monosodium urate crystal deposition by dual-energy CT in patients with gout treated with allopurinol. Ann Rheum Dis. 2018 Mar;77(3):364-370. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-212046.
6. Chhana A, Lee G, Dalbeth N. Factors influencing the crystallization of monosodium urate: a systematic literature review. BMC Musculoskelet Disord. 2015 Oct 14;16:296. doi: 10.1186/s12891-015-0762-4.
7. Iwata H, Nishio S, Yokoyama M, Matsumoto A, Takeuchi M. Solubility of uric acid and supersaturation of monosodium urate: why is uric acid so highly soluble in urine? J Urol. 1989 Oct;142(4):1095-8. doi: 10.1016/s0022-5347(17)39003-1. PMID: 2795738.
8. Schorn C, Janko C, Munoz L, Schulze C, Strysio M, Schett G, Herrmann M. Sodium and potassium urate crystals differ in their inflammatory potential. Autoimmunity. 2009 May;42(4):314-6. doi: 10.1080/08916930902832058. PMID: 19811287.
9. 何青, 刘德平. 高尿酸血症第二版[M]. 人民卫生出版社, 2016.
10. 中华医学会内分泌学分会. 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019) [J]. 中华内分泌代谢杂志, 2020, 36(1):1-13
11. 中华医学会内分泌学分会. 高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2013, 029(011):913-920. |
