最近全国在开展“医药反腐”运动，据央广网消息，到8月13日为止已经有176位院长落马。医药反腐持续！被查书记院长升至176位，又有多名医保局长落马_央广网 (http://cnr.cn)
为什么落马的全是大医院的领导？
不知道大家看了这个名单没有，我观察到一点：几乎就没有社区卫生服务中心的书记或主任。这是为什么呢？
不合理的资源集中必然导致寻租
因为中国所有的资源都集中在大型的综合医院，这些医院不愿意把病人资源分配给基层的医疗卫生机构，长期以来政策也不支持基层医疗机构开展较为复杂的手术和治疗，这就导致病人有任何问题只能去大医院；而家门口的社区卫生服务中心只能抽个血、开个药，最好的也就只能拍个CT、拔个牙，慢性病住院。
所有的昂贵的治疗，不让基层开展，全到大医院去治病。
老百姓现在骂“看病难、看病贵”，不是说他在家门口社区卫生服务中心开一盒感冒药、高血压药难，而是三甲医院越来越贵，床位越来越难约。而且三甲医院的院区越建越多，病人却比床位增长得还快。老百姓现在骂的是大医院“看病难，看病贵”。
在这种医疗的“卖方市场”之下，由于信息不对称（患者和医务人员懂的知识是不一样的），患者一旦进了医院，所有的二次溢价权都在院方。
相比大医院，中国最广泛的、分布于广阔城乡的社区卫生服务中心，仅仅从事常见病的诊疗，说白了就是感冒头疼和“三高”等慢性病，用的检查检验机器质量也比三甲差了很多。
根据《中国统计年鉴》，2021年，中国有医院36570家（其中综合医院20307家，中医院4630家，专科医院9699家），社区卫生服务中心（站）36160家，乡镇卫生院34943家，还有村卫生室599292家。
如果光看综合医院，综合医院和基层医疗机构（社区卫生服务中心+乡镇卫生院）的比值是2:7。也就是说，老百姓账面上有9所医院可以去，但其中7所只能开个头疼脑热的药，要做精密检查和治疗，必须去那2家。那2家医院说交多少钱，就交多少钱。
过去是这样的吗？
如果读者是2010年之前在乡镇生活过一段时间的人，一般会有这样的记忆：每个乡镇（甚至城市里面的区）都有个自己乡镇医院，本乡本镇人做手术、生孩子都会首选这家医院，这家医院一般有住院部，整个技术水平不弱。当时乡镇医院普遍可以分娩，普遍可以做肾摘除等手术，对于气胸的患者几乎所有的医生都会且敢做胸腔穿刺，对于误服农药的患者都可以洗胃，骨科手术也都普遍开展。
也就是说，经过新中国成立以来的建设，各个乡镇的老百姓普遍不用去城里的三甲医院（除了罕见病或者需要新技术的病），就可以接受到基层廉价的全套治疗。
而乡镇医院发展得也很滋润，靠着药品的差价完全可以养活自己，很多乡镇卫生院就靠着自己的医疗收入，自筹资金建起了漂亮的住院部大楼，并建设起远近有名的特色科室。
为什么要改革？
据原卫生部的说法，改革是为了推动“分级诊疗”，即“小病在社区，大病去医院”“手术在医院，康复在社区”。这样的改革，是90年代的财政危机和部分吸收了西方国家“先进分级诊疗经验”而推进的。中国的社区卫生服务中心起源于20世纪90年代。1999年，国家卫生部、教育部、民政部、财政部、人事部、建设部等十部委联合下发了《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》，提出了城市社区卫生服务发展的基本原则和主要目标，并推动了社区卫生服务中心在全国范围内的推广。此后，社区卫生服务中心逐渐成为城市医疗服务体系的重要组成部分，为居民提供方便、快捷、经济、有效的医疗服务。
这次改革成功吗？
笔者认为，至少从老百姓的角度来看，这次改革并不成功。
原因有三：
一是乡镇医院的医疗能力直接被干废。
原来乡镇医院能做较为复杂的手术，而且可以分娩。甚至某些乡镇医院干得比三甲医院干得还好，在本市或者本县形成了很强的群众认可度。后来，强行将乡镇卫生院改成社区卫生服务中心，不准开手术，只能开个药，剥夺了乡镇地方医院自主发展的权力。结果就是各地的三甲开始狂飙突进，院区越建越多，越来越人满为患。
二是分级诊疗也没有开展起来。
如果生了个病，先到社区卫生服务中心看，看不好再转诊到上级大医院。这个“分级诊疗”听起来很美好，但是我问问读者，有几个人见过正式转诊成功的？
问：基层医院的检查检验结果上级医院认不认？是基层医院医生直接说你去大医院，还是有一套流程或者系统，开转诊单把你送到大医院？基层帮你转诊约床位能约到吗？
中国没有严格的“基层首诊制度”，即除了急救之外，必须第一次到家庭医生处看诊。而基层能力被医改干废之后，意味着占中国公立医疗机构的大部分的基层医疗卫生机构，这也不能看，那也不能看，手术级别与医院等级挂钩的规定直接导致即使检查出了问题，也必须去大医院接受进一步手术治疗，闹不好大医院还会给你重复检查。这样我作为一个老百姓，我有任何病，一定会选择直接去看大医院，而不会选择能力孱弱的基层首诊。
三是浪费了大量的卫生人力资源。
大批量的人力资源沉淀在基层。这些医生都经过规培或进修，如果在大医院设备和体系的支持下，他/她可以直接成为一个主刀医生，一年挣几十万年薪。
但是在基层的社区卫生服务中心，他们每天的工作就是给前来开药的居民开点药，测个血压血糖，然后在他们走后把他们的资料输入“居民健康档案”。
一个培养了8年的临床医学硕士，一旦到了基层，他们的日常工作大概率是这样的：如果是外科医生，可能只能拆个线、切个痣；如果是内科医生，只能测个血压血糖，开几盒感冒药和高血压的药。
一年毕业这么多医学生，同样的医学院临床专业的医学硕士，到了大医院，马上就摇身一变帮科主任去坐起了专家号；到了基层，只能干干配大爷大妈聊天的事儿，还要承担各种公共卫生任务。（精防、慢病、打预防针的不良反应处理等）
错了就是错了，卫生部门虽然嘴硬，但是身体很诚实
卫生部门实际上已经认识到了在中国分级诊疗没办法开展，前面被一帮留学英美回来的所谓专家坑了，西方的分级诊疗模式根本不适合中国国情，乡镇卫生院在复杂治疗中的缺位，导致全国最广大的乡镇卫生院放弃了过去几十年的复杂医疗技术，有点难度的治疗只能在大医院进行。正如笔者的统计，每9所公立的医疗机构，只有2所能开展复杂的医疗技术。
虽然卫健委一直没有承认本次医改的失败，但是发布的各种文件可以看出端倪：
一、2018年至今，开展“优质服务基层行”活动
2018年，卫健委发布文件国家卫生健康委办公厅关于开展社区医院建设试点工作的通知_国务院部门文件_中国政府网，文件提出：提升门诊医疗服务能力，有针对性的加强本地区常见病、多发病的咨询、诊断和治疗能力；提升急诊急救能力，加强急诊、院前急救、应急能力建设；加强住院能力建设，开展与机构人员资质、技术准入、设施设备相适应的住院、手术、分娩等服务；提升中医药和康复服务能力，加强中医科、中药房建设，按照要求开展中医综合服务区（中医馆、国医堂）建设，突出中医药文化特色；提高检验检查服务能力，合理配置和更新必要的设施设备，开展常规检验和心电、超声、X线影像等检查服务。
二、2019年，又允许挂“社区医院”的牌子了
2019年，卫健委发布文件国家卫生健康委办公厅关于开展社区医院建设试点工作的通知_国务院部门文件_中国政府网，文件又允许符合条件的“社区卫生服务中心”增挂“社区医院”的牌子了，同时文件指出：“加挂社区医院牌子后，社区医院可以开展一级、二级手术，经评估达到二级医院水平的可以开展三级及以下级别手术。开展手术操作的社区医院应当设置手术室、麻醉科，病理诊断可由第三方机构或者医联体上级医疗机构提供服务。”
三、2022年，取消手术等级与医疗机构登记的挂钩，彻底松绑基层医疗卫生机构开展手术
2022年国家卫生健康委办公厅关于印发医疗机构手术分级管理办法的通知_国务院部门文件_中国政府网，该文件指出：《卫生部办公厅关于印发医疗机构手术分级管理办法（试行）的通知》（卫办医政发〔2012〕94号）同时废止。
强大的基层，才能分流人满为患的三甲医院
重新让基层医院强起来，让老百姓在家门口的乡镇医院（现在可能是社区医院）也能接受稍微复杂的医疗技术，收费更加低廉，而且医生护士都是熟人，有利于分流三甲医院，缓解医患矛盾。
从1999年到2019年，整整20年，基层的医生无事可干，大部分每天都是干着高中生就能干的活，主要就是填表，看慢性病、感冒等。
从2019年以后，整个决策层其实已经认识到了那20年是走了弯路，目前又回到了强基层的路径上来了。
希望乡镇医院在经历“失去的20年”后早点回来，中国人看病不能只靠每个城市的寥寥几所三甲。 |
