所谓的医保范围到底包括哪些？
最近才知道单位给每个员工买了补充医疗保险，但是我不知道怎么用的，报销范围是什么，然后就问了负责此事的同事，同事就回了一句：“医保范围内都可以”…可能我才疏学浅吧，自然很懵，无法理解… 一篇文章弄清医保！医保的全名叫社会医疗保险，就是你向国家买了份保险，可以报销基础医药费的那种。
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有医保是好事，可有时去报销才发现，这也不能报，那也不能报……
那医保有啥用？
医保到底保了个啥？
咱们先从自己手里的钱说起。
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一、医保是怎么交的
按国家规定，有工资就得缴医保，那要怎么缴呢？
先从你的工资里面拿出 2% 交到医保卡里，这叫个人账户。
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不要觉得吃亏了，自己缴完，公司还要再缴一份。
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所以，一个人的医保其实分居两地：
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医保要怎么用呢？
账户不同，用法也不一样，主要还是看你的伤害等级：
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先说门诊，平时有个头疼脑热，去医院挂个号开个药，走的都是个人账户。
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再说住院和大病，这些事个人账户明显耗不起，于是就得动用统筹账户。
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有些人肯定发现了，不管大病小病——
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别急，这不是还没报销嘛！
二、医保怎么报销
所谓的报销，就是你看完病后，医保给你补贴一些医药费。
有的是你在医院，人家直接给报了；有的比较麻烦一点，你得去当地管社保的地方跑一趟。
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终归是能报了不是，但是补多少，那就不一定了。
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为什么呢？因为报销要根据情况，对你的医药费
先砍价，后打折！
第一步：先砍价
假设这半块瓜是你花的医药费——
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报销前，先得对这块瓜「两肋插刀」。
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所以能报销的只有中间的这块。
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地区不同，情况不同，起付线和封顶线也不同。起付线一般为几百到一千多元，封顶线一般为几万到几十万元。
别以为切完就安全了，相似的剧情还得上演！
咱们要明白，医保只是基础性的保险，所以有些太高级、太贵的项目是不报销的。
比如：
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如果你在它们身上花了钱，不好意思，那还要再来一刀！
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所以砍完价后报销的部分长这样：
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可这些也不能全报，还要再打折。
第二步：后打折
为什么还要打折呢？
原来，不同医院、不同的药，还存在一个报销比例问题。
你的钱花在指定医院或指定药品上才能报销，而且各地的报销比例不同。
比如去社区医院看病，有些项目能报 90%，而去三甲医院只能报 80%。
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因此，能在社区看就别往三甲跑，否则既浪费钱，又占用医院资源。
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再比如用药，医保把药品分为三类：
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它们分别怎么报呢？
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注意，这里能报的药费，还要再按比例算，比如乘以 70%，才是到手的报销费。
所以算上医院、药费的比例问题，原来能报销的那块还要再打个折。
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于是龟哥最终到手的报销费用有这些：
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明白了吧？整个过程是这样的：
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虽然剩的瓜不算多，但有总比没有强吧？
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温馨提示：
非治疗类或第三方造成的伤害，一般医保不能报销，比如整形、保健、车祸、打架等。
三、医保保了啥
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🔗App 内查看 医保根据参保人员的不同，缴纳医保有两种方式：社会医疗保险和职工医疗保险，其中前者中含城镇居民保险和新农合保险。
城镇职工保险对象是城镇所有用人单位，包括企业、机关、实业单位等职工；城镇居民保险的保障对象是个体经营者、自由职业者等社会人员；而新农合的保障对象则是农村居民。
说完参保对象，我们来说下医保报销内容：
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综上，医保主要报销药品、诊疗、服务三大项。
生育险、工伤险、医保的报销都需要以医保目录为根据。
从上面的表格中可以看到，医保目录中的药品分为甲类药和乙类药。
甲类药是可以按照报销比例的100%报销的。
乙类药不能100%报销，不同药品的报销比例不同，比如有的医保报销80%，剩下的20%需要自付。
还有一种丙类药，就是没有纳入到医保报销范围的，需要全部自付的药品。
这种丙类药的占比有多大呢？
国家药品监督管理局官网显示，目前国产药品165475种，进口药品7091种。
而国家医保目录中收录的药品数量为2643种，只占全部药品的1.56%。
如果你看病用到了不在医保目录中的药品，就需要自己承担药费，而这个可能性是相当大的。所以只依靠医保的报销，是远远不够的，还需要商业保险进行补充。
这里，保哥再提醒大家一下，在购买商业医疗险和意外险的时候，要注意是否限制医保的报销范围：
如果是限制医保报销范围，那么就只能报销医保范围以内的药物；而不限医保报销范围的保险产品，看病的自由度就高很多。
除了药品报销，诊疗项目也是可以报销的。
不过报销同样也是有限制的。
根据《国家基本医疗保险诊疗目录》，不予报销的诊疗项目主要有以下几类：
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而可以支付部分费用的诊疗项目范围有下面几项：
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除以上不能报销的诊疗项目下，这些情况下的医保也是不报销手术费用的：
1. 工伤、职业病引起的手术费用；
2. 女性职工生育分娩的手术费用；
3. 与他人进行斗殴引起的手术费用；
4. 酗酒以致受伤引起的手术费用；
5. 交通事故引起的手术费用；
6. 第三方故意伤害造成的手术费用；
7. 医疗事故引起的手术费用；
8. 其他不属于社会医疗保险基金支付范围的手术费用。一般情况下，治疗型的手术，相关手术费用是可以按照医保的规定比例进行报销的。
比如术中或者术后用到了医疗器械，不同级别的器材，报销比例也不同；除此，不同的医院级别，报销起付线和报销比例也存在差异。
在报销医疗费用的时候，可以在出院时直接结算，也可以携带自己的身份证、医保卡、用药清单、病历本、原始发票等资料到医保结算窗口进行报销。
服务费用应该是大家比较陌生的一种报销方式。服务费用是什么呢？
这里是指除了治疗、检查、药品之外，像床位费这种服务费用的内容。
床位费按照规定数额报销，报销标准根据医院等级及病房类别确定。
比如广州，一级医院普通病房报销标准为29.6元/天；二级医院报销标准为33.3元/天；三级医院报销标准为37元/天。
但具体床位费可报销金额各地规定不一，也要以当地规定为准，具体情况也可以打12333咨询，或者到当地社保部门了解详细的报销信息。
最后也要说一下，医保不报销的情况。
一般是“三大目录”外的医疗支出不报，起付线以下、封顶线以上的部分不报。
以及这6种情况：
[*]应当从工伤保险基金中支付的；
[*]应当由第三人负担的；
[*]应当由公共卫生负担的；
[*]在境外就医的；
[*]体育健身、养生保健消费、健康体检；
[*]国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。
前3项可能不太好理解，我举个例子大家就明白了。
比如小王上班的路上发生工伤，那么产生的医疗费用，应该由工伤保险来支付、报销。医保是不管的。
同样，小王上班路上被一辆闯红灯的车撞到了，产生的医疗费用，应该由肇事的车主负责。医保也不管。
除此以外，像小孩子打的预防类疫苗，属于公共卫生范畴，也不在医保的支付范围内。
总之，这些情况咱们还是有必要了解一下的。
万一发生了类似的情况，就不会再找错人了。
写在最后
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http://pica.zhimg.com/v2-1be1f198edd48c04dc337433a38d4c69_r.jpg?source=1940ef5c 生病住院，你必须了解的医保报销3大目录！看完直接省下一笔钱！
如果你对于以下这些问题，那么你一定要看下去：
[*]为什么别人一分钱都不用花，而自己医保报销后还得自掏腰包？
[*]都是感冒发烧，怎么我跟别人的报销费用不一样？
[*]……
关于医保是怎么报销的，很多朋友都一头雾水，想再多问一句收费员，也经常被敷衍了事。
那么，今天我们就跟大家详细讲讲 医保报销 这回事，主要内容如下：
[*]医保是如何报销的？
[*]哪些情况，医保报不了？
[*]医保结算后一分钱不报，医疗险还能赔吗？
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虽然我们看病时经常用到医保，也明白医保的重要性，但很少有人知道哪些费用能报？哪些不能报？
我们常说的 “社保报销”，指的就是 “医保报销”，主要报销 药品、诊疗项目、服务设施 这三大目录内的费用。
而目录外的药统称 自费药，医保一分也不报，全部自己掏钱。
为方便理解，我们整理了一张表：
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这里简单说一下医保三大目录：
[*]药品：分为甲、乙两类药，都是按一定比例报销，不同的是有的甲类药能 100% 报销，但乙类药只能报一部分，比如报 80%，剩下的 20% 要自己掏钱。
[*]诊疗项目：也是按比例报销，有的能报 100%，有的只能报一部分；而像体检、矫牙、减肥等项目，医保也是一分不报，都得自己掏钱。
[*]服务设施：主要报销普通床位费，如果你住在 VIP 病房或者特需部，这部分的费用没法报销。
总的来说，医保只能报销目录内的费用，不过不一定能全部报销，具体能报多少，要根据当地医保政策。
如果你想知道自己买的药是不是在医保目录内，可以打开 “国务院客户端” 小程序，搜索 “药品”，点击 “国家医保药品目录查询” 即可。
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上面说了医保只能报销目录内的医疗费，那满足这一个条件就可以了吗？其实不然，我们下面来详细分析下。
1、 医院不符合要求
经常有读者跟我们反馈：看病的费用明明是医保目录内的，为什么报不了？
可能是因为你就诊的医院不符合医保报销的要求。
要想费用能报销，除了得在医保目录内，我们还得去 定点医院或定点药店，一般是指能刷医保卡的医院或药店，比如深圳市人民医院。
怎么查有哪些定点医院、药店？可以打开你的“支付” → “城市服务” → “医保” → “医保电子凭证” → “支持的医院/药店”：
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比如你在深圳交二档医保，就需要先绑定定点社康或医院，后续才能报销。
如果以后生病了，就医和报销都需要在定点社康或医院进行。如果想去其他医院，就要办理转诊手续，否则要全部自费。
2、 没达到起付线，超过封顶线
各地的医保，无论是门诊或住院，一般都要求超过 起付线 才能报销。如果达不到起付线，即便是医保目录内的费用，也是不能报的。
比如小李交北京职工医保，门诊起付线为 1800 元，小李生病后去社区门诊就医，社保内的费用花了 500 元。因为没有超过门诊起付线，所以小李这次的费用不能报销。
除了没达到起付线，超过封顶线的部分也是不能报的。
还是以小李为例，北京职工医保门诊封顶线为 2 万，如果小李看病社保内的费用为 2.2 万，封顶线外的费用 2000 元同样报不了。
3、第三方造成的医疗费
很多人误以为只要是医保目录内的费用，达到起付线，在定点医院花的医疗费就能报销。
但如果是第三方造成的费用，医保都是不报的。
我国的《社会保险法》有规定：
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比如小陈骑车时被汽车撞伤，这种情况应该由第三方汽车司机赔付，是不能通过医保报销的，类似的例子还有被人打伤、他人造成的摔伤等。
如果第三方逃逸，无法支付医疗费，或无法确定第三方的，可以申请由社保基金先支付。后续社保基金有权向第三方追回已支付的金额。
那么，如果就医时不如实告知是第三方造成的，是不是就可以报销了？
小心！这种行为已经涉及 骗保，《社会保险法》规定：不仅要退回骗取的报销金额，在这基础上，还要处以 2 - 5 倍的罚款。
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以上三点，就是我们常见的医保不报的情形。
这也是为什么我们常说只有医保是不行的，毕竟还有很多费用是不报的，所以最好搭配商业保险。
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我们交的职工医保费用，会被分成两部分，公司交的部分划入统筹账户，自己交的部分进入个人账户，两个账户的用途也不一样：
[*]统筹账户：相当于国家的钱，由国家统一支配。不管谁生了病，只要买了医保，符合报销条件，都可以从这个账户里“取钱”看病。
[*]个人账户：即你自己的账户，里面的钱可以自己支配，但须专款专用，只能用来看病买药。
我们常说的 医保报销就是从统筹账户里扣的钱，而不是个人账户。那如果医保报销金额为 0，医疗险还能报吗？
前段时间，我们收到王女士的询问：
她给孩子买的是 平安少儿保障计划，医保目录内的费用经医保结算后，0 免赔 100% 报销，未经医保结算扣除 300 元免赔，按 55% - 95% 报销。
王女士孩子近期生病，就诊后的医保结算单显示：医保统筹基金支付为 0 元。
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她很疑惑：这到底算不算经医保结算？医疗险是按 100% 还是 60% 报销？
我们咨询了核赔专家，得到的回复是：
无论是小额医疗险、百万医疗险还是惠民保，它们的理赔审核规则都是：只要有医保结算单，即便报销金额为 0，也是认定为已经过医保结算。
所以，王女士孩子的医保目录内的医疗费，是能按 100% 报销的。
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关于医保和医疗险的报销问题，我们挑选了 2 个大家比较关心的常见疑问，希望能帮助大家理解。
1、 个人账户支付的钱，医疗险能报销吗？
医保个人账户的钱其实是自己的钱，看病时用个人账户支付的这部分钱并不算医保报销，它属于医保目录内的费用。
我们常说的医保报销，是指从统筹账户里扣的钱。
所以，个人账户支付的钱是可以通过医疗险报销的，保险公司会把这部分钱纳入理赔范围内，根据免赔额、赔付比例进行报销。
2、以有医保身份投保但未经医保结算，医疗险能报吗？
可以报，但报销比例会降低。
大部分医疗险的理赔规则基本是这样的：
如果是以有医保的身份投保，且经过医保结算，一般能 100% 报销；但如果未经医保结算，只能报 60%。
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目前，我们国家有 13.6 亿人参加医保，仍有一小部分人连最基础的保障都没有。
医保相当于打底内衣，而商业保险是外套，打底内衣不能没有，但要想穿得暖和，还是要加上商保这件外套。
如果今天的分享能帮到你，请点赞鼓励一下！
<hr/>我是深蓝君，日常科普社保干货。如果回答对你有用，欢迎点赞支持！
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[*]不交五险一金，老了会怎样？
[*]住房公积金到底有什么用？
[*]社保是不是只用缴满 15 年就可以不用交了？
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[*]五险一金断缴有什么影响？
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http://pic1.zhimg.com/v2-e71003ba3848f602471e5190ad767379_r.jpg?source=1940ef5c 医保是国家推行的基础保障政策，投保门槛比较低，人的健康状态不受限制，而且保费比较低，每年都可以续保，缴费满一定年线后，退休后可以享受终身医保待遇。
医保是一种门诊、住院医疗费用保险，大部分地区可以直接在社区卫生站刷医保卡买药就医，在定点医院可以直接报销结算，免去报销的麻烦。
下面奶爸来分享一下医保的具体信息。
01 我们交的医保是什么医保？
对医保最基本的认识，是要知道，医保目前主要分为两种，便是职工医保和城乡居民医保。
1.职工医保
简单的说，社保里的医疗保险就是职工医保，主要由国家承担一部分，用人单位承担一部分，还有自己再承担一部分。
国家规定，用人单位必须给所雇员工缴纳社保，单位为员工缴纳社保是法定的义务。
《劳动法》第72条规定：“用人单位和劳动者必须依法参加社会保险,缴纳社会保险费。”
其中职工医保，用人单位缴纳8%，个人缴纳2%，其他便是国家承担。
比如你现在的工资10000元，
公司需要缴纳：10000*8%=800元；
个人需要缴纳：10000*2%=200元；
职工医保还设立了个人账户和统筹账户，也就是说，个人缴纳的200元，放进个人账户里，用人单位缴纳的800元，放进统筹账户里。
个人账户的钱，就是医保卡里日常可使用的钱，可以用在哪里呢？例如医院门诊、药房用药，还有小额住院费用等由个人支付的费用。
但你可能会纳闷，只有我自己的钱进了个人账户，这不够用啊，公司给我缴纳的进入统筹账户，又怎么使用？
统筹账户其实才是医保的重点，个人账户的钱只够日常生活的医用报销，统筹账户是一个大资金池，往往要花大钱，生重病的时候，它就派上了用场。
职工医保常规的报销比例在70%-90%左右，皆是由统筹账户的资金来供给。后文会详细解答报销情况，这里暂且不提。
2.城乡居民医保
我们再说城乡居民医保，居民医保主要是给没有具体工作的人参加，比如农民、自由职业者，学生、小孩，还有老人等。
这些人都没有用人单位为其缴纳社保，也就是没有职工医保，所以一并只能缴纳居民医保，新农保，农村合作医疗这些都是居民医保。
城乡居民医保是一年交一次，一次保一年，每年年尾集中缴纳，可延迟一两个月，视每个地方规定而定。
以我个人经历来看，今年的居民医保是280元，可由村委会代缴或自行去社保官网缴纳、银行代收等。
城乡居民医保是没有个人账户的，所以不能用来刷卡买药等，只能用作报销。相对于职工医保，城乡居民医保的报销待遇会差点。
最后，还得提一下针对新生儿的医保，便是少儿医保。在孩子出生三个月内，一定要办理少儿医保，其中孩子的住院费用和护理费用，都可以报销，可大大减轻家庭的负担。
02 职工医保和城乡居民医保的区别与报销
先从大家最关注的缴纳费用来看，它们的差别就很大。
虽然职工医保有用人单位承担大头，但个人缴纳还是相对较高，例如我所在的地区职工医保每月最低缴费120元，一年是1440元；而居民医保一年是280元。
但是职工医保相比居民医保，它有三大优势：
1.报销比例更高，职工医保报销比例普遍在70%以上，而居民医保一般在50%左右；具体报销比例每个地区不一样，所以会有不同，但大方向是职工医保报销额更高。
2.职工医保可以享受退休免费医疗报销待遇，而居民医保没有。居民医保退休后不缴费，就没有医保的医疗保障。
3.职工医保的个人账户可以用于药店买药，门诊医疗等，用于日常生活的小额医疗费用还是很不错的。而居民医保没有个人账户。
医保可以报销的费用主要包括药品费用、诊疗项目费用和服务设施费用三类。
1、基本医疗药品费用：医保可以报销的药品费用包括甲类和乙类两种，甲类药物是全国统一的能够保证临床治疗基本要求的药物，乙类药物目录由各地区自行调整；
2、基本医疗诊疗项目费用：血液透析、骨髓移植等在基本医疗保险诊疗项目范围内的诊疗项目费用；
3、基本医疗服务设施费用：参保人员在定点医疗机构进行诊断治疗和护理过程中使用的必须生活服务设施所产生的费用。
【1】到门诊要如何报销？
很多人用医保卡的时候，会有这样的遭遇，明明自己看病花了几百块，也是用医保卡支付的，却被告知不能报销。
这是为什么啊？
其实，这是各级医院对门诊报销设置的免赔额，只要你没有达到免赔额，就不能报销。
比如青岛2019年规定：三级医院免赔额为800元，二级医院免赔额为500元，一级医院为200元。
也就是说，如果你去的是二级医院，门诊花费300元，没达到免赔额，只能全额自己掏腰包，医保是不给报销的。
如果你花费700元，那么是可以报销200元的。下图可以看的很清楚：
http://picx.zhimg.com/v2-dd5d928339ca0c76b6b32d9ea349a56e_r.jpg?source=1940ef5c
来源：网络
如果说，达到免赔额了，是不是后面的花费可以全报销？
也不是的，除了免赔额外，它还有限额，像本人所在地的医保门诊支付限额为两万元，超过这个数，它也是不报销的。
医保报销限制，包括两定点、三目录、起付线、封顶线、报销比例、封顶线等。
如下图：
http://picx.zhimg.com/v2-c0a038fbe0e8adde506e57933af289f3_r.jpg?source=1940ef5c
图片来源：奶爸保-嘉林
符合这几个限制条件规定的费用，才可报销。
例如，医保三目录规定了药品、定点医院、疾病报销和医疗范围等。
《药品目录》也会不定期调整，有些药品会录入，而有些又会被踢出去，具体要看实际情况而定。
【2】那么住院可以报销多少呢？
举例说明，小王在三甲医院住院做手术，扣除自费项目后还需缴纳10万元。
起付线800元，800元以下不报销。
800元到4万元部分报销86%，（40000-800）×86%=33712元
4万元以上报销95%，（100000-40000）×95%=57000元
合计报销：90712元。
如果是退休人员，报销会更高，可达97%以上！不过此为理论数据，在实际情况中，是不可能这么高的。
因为很多药物还不录入《药品目录》，所以实际报销额度会降低不少。
这里要特别说一下，往往大城市的报销幅度高，城乡报销比例低，但目前每个地方的报销比例都不一样，所以具体以当地为准。
再说说居民医保，居民医保往往比职工医保低20%左右，就三甲医院来说，这个比例可能会更低，也就是说大城市能保90%，小地方可能只有70%。
但算一算所交的费用，居民医保大概只有职工医保的十分之一，所以也是非常划算了。
03 医保报销范围有哪些？
医保报销是有范围限制的，只有在医保规定范围内的医疗费用，才能报销。
而医保的报销范围可以分为三大目录，详情如下：
http://picx.zhimg.com/v2-26cce8b138e2e1f4476ce7395d0baab2_r.jpg?source=1940ef5c
来源：奶爸保咨询
可以看到，医保的三大目录分别是药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录。奶爸接下来就详细分析医保三大目录。
1.诊疗项目目录
诊疗项目目录主要包含治疗必须、效果确定但花费昂贵的一些项目，比如血液透析、骨髓移植等。
必须注意主要是非必要、效果不确定或属于特需医疗项目例如美容、整容项目等是不在报销范围内的。
2.药品目录
我们在医院开的药必须是医保目录内规定的才能报销。
而医保可以报销的药品可以分为下面两类：
（1）甲类药：临床治疗必须且便宜好用的药，国家有统一规定，可以按照100%的比例报销。
（2）乙类药：可选择使用、好用但价格稍贵的药，一般按70%-80%比例报销。
但是要注意，像减肥药、解酒药以及部分特效药和进口药等滋补保健类药品是不在药品目录内的，无法报销。
3.医疗服务设施目录
医疗服务设施目录指的是治疗过程中必须的服务设施花费，例如床位费。但是像住院陪护费、护工费和文娱活动费等非必需的服务设施项目花费是无法报销的。
04 2021药品目录更新有什么影响？
在上一年公布的《国家基本医疗保险、工伤保险和剩余保险药品目录（2020）》已经在今年的3月1日正式生效了。
那么2021药品目录更新了什么？有什么影响？奶爸接下将会仔细分析。
1.医保目录新增119种药品
国家今年首次对目录内药品进行降价谈判，其中将119种药品调入目录，具体的药品名称如下：
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来源：网络
其中很多用于治疗癌症、少儿疾病、慢性病等临床必需的、应用较多的药品价格大幅度降价了。
2.14种独家药价格下降
此次药品目录更新变化之一便是14种独家药的价格下降不少，这十几种药品名称如下：
http://picx.zhimg.com/v2-da3a7e87aa55326e58073a5d82e43129_r.jpg?source=1940ef5c
来源：奶爸保咨询
3.新冠肺炎药品列入医保目录
目前国内的新冠肺炎疫情还没有结束，而国外的疫情则更加糟糕。
此次将能治疗病毒性肺炎和支气管炎的利巴韦林注射液和阿比多尔颗粒等药列入医保目录，对疫情防治工作有积极作用。
4.三款国产PD-1单抗药物被划入医保目录
特瑞普利单抗、替雷利珠单抗和卡瑞利珠单抗这三款国产PD-1单抗药物以比较低的价格进入医保目录。
可以看到，这次医保药物目录更新对民众最大的好处是很多药价格都下降了，可以减轻民众的购药负担。
05 奶爸总结
医保是一项非常实用的基础医疗保障，日常生活中难免会遇到病痛的打扰，医保能很大程度地减少我们的支出，很有必要投保。
但是，医保作为惠民服务始终是有限制的，当我们遭遇重大疾病风险时，医保可以起到的作用就没有那么大了，这时我们就需要用商业保险来补充医保的不足，保障全面。
如果想知道医保目录具体内容可以上中国医疗保险官网查询，里面有全部的内容。
写在最后：
我是奶爸保-嘉林，专业的保险测评机构。
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http://pica.zhimg.com/v2-0a234ce19e81cf8649d2a8c48b9fbe5c_r.jpg?source=1940ef5c 医保报销范围，简单的说：100%甲类药（医疗服务）+80%的乙类药（医疗服务）。
医保报销金额=（医保报销范围内医药费—起付线）*报销比例
医保报销金额不能超过最高报销额度！
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