最新共识！新生儿败血症临床表现到治疗方案，一文掌握
近日发布的「新生儿败血症诊断及治疗专家共识（2024）」是原 2019 年版共识的更新，以国内外的循证医学证据为基础，结合我国国情，提出 12 条推荐意见。1
定义及高危因素
根据发病时间，新生儿败血症分为早发败血症（EOS）及晚发败血症（LOS）。EOS 一般发病年龄 ≤ 3 日龄，LOS 一般晚于 3 日龄。
新生儿 EOS 的高危因素：主要系宫内感染和产时感染，包括感染高危的早产以及母孕期疑诊或确诊羊膜腔内感染，应作为经验性使用抗菌药物指征。
新生儿 LOS 的高危因素：主要系院内感染和社区获得性感染，包括早产和（或）低出生体重、有创诊疗措施、不合理应用抗菌药物等，但不作为经验性使用或延长使用抗菌药物指征。
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临床表现
推荐意见 1：新生儿败血症临床表现（表 1） 无特异性，须密切临床观察，如发生反应差、纳差、皮肤苍白或苍灰、发热或低体温，或多个脏器损伤如呼吸暂停、腹胀、黄疸加深等，应立即进行针对性实验室检查。
表 1 新生儿败血症的常见临床症状
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注意： 新生儿败血症的临床表现对经验性抗菌药物使用的指导意义强于实验室检查，休克、惊厥、接受心肺复苏以及生后 3d 内或病情变化需接受有创机械通气均是经验性使用抗菌药物绝对指征，当出现这些表现以外其他临床异常时，均可考虑经验性使用抗菌药物和（或）完善血培养及血液非特异性检查。
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实验室检查
推荐意见 2：单一血液非特异性检查在 EOS 中诊断价值不高，不能作为抗菌药物使用的依据，但对 LOS 的诊疗及在指导 EOS 停抗菌药物方面仍有价值。
表 2 血液非特异性检查在 EOS、LOS 中的价值
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推荐意见 3：血培养是新生儿败血症确诊金标准，但存在敏感性低等问题，建议每次抽血量不低于 1mL；怀疑导管相关血流感染时应分别从外周和导管末端采集双份血培养。
推荐意见 4：所有疑似诊断新生儿败血症的患儿均需评估是否需进行脑脊液检查，脑脊液检查结果提示常规和（或）生化指标异常且常规微生物检测阴性且经验性抗感染治疗 3d 无效需考虑送检 mNGS。
腰椎穿刺指征为下列 4 项任意 1 项：
1）血培养阳性；
2）有发热等临床表现且非特异性感染指标 ≥ 2 项阳性；
3）抗感染治疗效果不佳；
4）有神经系统表现等其他高度怀疑颅内感染的情况。
注意：只有实验室检查异常（不包括血培养阳性）而无临床表现，不需常规脑脊液检查；出生胎龄 < 34 周患儿，在其生理状态稳定后再考虑进行脑脊液检查。
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诊 断
推荐意见 5：对于 EOS，有重要高危因素或临床异常表现即可疑似诊断；对于 LOS，有突然出现的临床异常表现即可疑似诊断。
疑似诊断：
针对 EOS，生后 ≤ 72h 临床异常表现或有 EOS 重要高危因素。
针对 LOS，生后 > 72h 出现异常临床表现。
临床诊断：
有临床异常表现，同时满足下列条件中任何 1 项：
1）血液非特异性检查 ≥ 2 项阳性；
2）脑脊液检查为化脓性脑膜炎改变；
3）血或脑脊液中检出致病菌 DNA。
确定诊断：有临床表现，血培养或脑脊液（或其他无菌腔液）培养阳性。
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治疗和管理
推荐意见 6：对于疑似诊断 EOS 或 LOS 的患儿，应在留取病原学检查标本后立即开始经验性抗菌药物治疗，在应用抗菌药物 48～72h 需评估是否需要停用抗菌药物。对于临床诊断及确定诊断的 EOS 或 LOS，根据感染部位及实验室指标结果等，决定抗菌药物疗程。
共识强调，EOS 应用抗菌药物的指征主要依靠重要高危因素及临床医生对患儿临床表现的判断，尽早使用；实验室检查作为停用抗菌药物的依据。EOS 处理流程图见图 1。
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注：当血培养阳性，有发热异常表现且非特异性检查 ≥ 2 项阳性，抗感染治疗效果不佳，有神经系统表现等其他高度怀疑颅内感染的情况下，需要进行腰椎穿刺术，不必等待血培养结果
图 1 新生儿早发败血症管理流程图
近年来，国内大肠埃希菌和凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）是 EOS 中检出率较高的病原（CoNS 需仔细鉴别是否为污染菌），其中对第三代头孢菌素耐药大肠埃希菌以及 B 族溶血链球菌（GBS）的检出率逐年增加。对于 LOS 中，CoNS、大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌是主要病原。共识中的推荐意见 7、8 分别针对 EOS、LOS 给出经验性使用抗菌药物的建议。
推荐意见 7：针对 EOS，在血培养和其他非特异性检查结果报告出来前，经验性选用氨苄西林（或青霉素）+ 第三代头孢菌素作为一线抗菌药物组合；不同区域应根据本地病原分布及药敏选择具体抗菌药物种类。
注：氨基糖甙类药物有发生耳毒性和肾毒性可能，新生儿应尽量避免使用，若药敏试验提示病原菌仅对该类药物敏感，并取得家长知情同意的情况下可考虑使用，但不作为首选和常规使用。
推荐意见 8：针对社区获得性 LOS，推荐在血培养和其他非特异性检查结果出来前，经验性选用第三代头孢菌素。针对院内获得性 LOS，在血培养结果出来之前经验性选用万古霉素（或替考拉宁）+ 第三代头孢菌素作为一线抗菌药物组合或参照本地病原药敏结果优先选择联用窄谱类抗菌药物作为经验性用药方案。
推荐意见 9：血培养阳性患儿，应根据药敏结果结合临床治疗效果调整抗菌药物；尽可能选择窄谱敏感抗菌药物，尽可能单一用药。
原则上根据药敏结果调整，能单用不联用，如果已经进行经验性两联抗菌药物治疗，确认 GBS 感染后，仅用氨苄西林或青霉素即可，可以考虑停用另一种抗菌药物；合并 GBS 脑膜炎患儿应加大氨苄西林或青霉素剂量或联用万古霉素。
并发脑膜炎的抗菌药物选择及疗程：
1）非院内感染：病原菌主要为 GBS、大肠埃希菌，一般经验性治疗选用易透过血脑屏障的第三代头孢菌素（如头孢噻肟）+ 大剂量氨苄西林或青霉素。
2）院内感染：病原菌主要为 CoNS（一般多见于置脑室‑腹腔引流管患儿）、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，选用万古霉素 + 美罗培南。
疗程：革兰阳性菌引起的脑膜炎疗程一般 14～21d，但 GBS 引发的脑膜炎通常疗程需要至少 21d。革兰阴性菌需要至少 21d 或者脑脊液正常后再用 14d，少数有并发症（室管膜炎、脑炎、硬膜下积液等）者时间更长。
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预 防
推荐意见 10：针对围生期 GBS 筛查和感染高危产妇应使用抗菌药物（首选青霉素）以降低 GBS 引起的 EOS 风险。
推荐意见 11：应积极控制院内感染、规范手卫生、尽早肠内营养、母乳喂养以及严格抗菌药物管理以预防 LOS。
推荐意见 12：仅对于侵袭性念珠菌感染发生率超过 10% 的新生儿重症监护病房中超低出生体重儿推荐预防性使用抗真菌药物。
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特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
整理 | 秋丰
策划 | Terry
投稿 | zhangxinyu2@dxy.cn
资料来源：中华医学会儿科学分会新生儿学组,中华儿科杂志编辑委员会. 新生儿败血症诊断与治疗专家共识（2024）. 中华儿科杂志,2024,62(10)：931-940.
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