2023医保改革后有哪些影响?
是否代表医保财政的紧张或困难？是否代表未来不去医院就很“亏”呢？ “好消息”！本周末，药企准入部门又要加班了！6月29日晚，国家医保局在官网公布了《2023年国家基本医疗保险、工保险和生育保险药品目录调整工作方案》，标志着今年国家医保药品目录调整工作正式启动。
根据《方案》部署，今年目录调整将在7月1日启动申报。凡是2018年1月1日至2023年6月30日期间，经国家药监部门批准上市的新通用名药品，适应证或功能主治发生重大变化，且针对此次变更获得药品批准证明文件的药品，以及纳入《国家基本药物目录（2018年版）》的药品都可以申报。
健识局梳理发现，符合医保申报条件的品种目前已超过350种，不仅包括抗肿瘤、特异性皮炎、治疗新冠病毒等多个创新产品，还涉及高血压、糖尿病等临床常见药物的全新剂型。
本次申报的截止日期是7月14日。和往年一样，国家医保局将组织药学、临床、药物经济学、医保管理、工商保险管理等方面的专家，对通过形式审查的药品联合审评。最终形成拟直接调入、拟谈判或竞价调入、拟直接调出、拟按续约规则处理等4类结果。
《方案》要求，申报企业需要预计品种未来三年的销量，以及对企业的影响等。《方案》预计，2023年医保目录调整结果争取今年11月份公布。
业内人士指出：2023年度医保谈判的政策优惠空间并不大。
创建医保谈判指标体系，实现“价值购买”
根据《方案》的统一部署，今年医保目录的调整工作程序仍分为准备、申报、专家评审、谈判、公布结果5个阶段。
本次《方案》对于申报药品集修改适应症的要求进行顺延，只要是在2018年1月1日以后获批上市的产品均可提出申报。同时，纳入“鼓励仿制药品目录”的药品、纳入“鼓励研发申报儿童药品清单”的药品，以及罕见病治疗用药，不设置获批时间的限制条件。这意味着一大批临床急需的抗癌药、罕见病用药将有机会进入目录。
阿斯利康、罗氏、诺华、武田、恒瑞、齐鲁等国内外药企早已摩拳擦掌，跃跃欲试，通过进入医保目录抢占医院市场的份额。不过，完成谈判进入目录，仅是实现商业化的第一步，药企最终能否实现“以量换价”，这需要很长的一条路要走。
好消息是：《方案》优化了本次医保谈判的专家评审、资料模板、信息化等内容流程。特别是：要综合考虑临床需求、患者获益等因素，以更好实现“价值购买”的目标。
随着医保谈判进入常态化，“唯低价”论的医保支付模式肯定不能使医药行业良性发展。业内普遍认为，当医保谈判彻底回归到临床价值评估，才能让患者、医生、医院和企业多方受益。
但是，在国家医保局看来：医保谈判已研究建立了一套符合中国实际的指标体系，实现了药品评审“从主观到客观”到“从定性到定量”的跨越，对创新的衡量更加精准、科学，逐渐得到了社会的认可。
从去年的谈判参与热度来看，两者之间的矛盾渐有公开化之势。
预计未来三年销量，企业披露越详细越好
基本医保的定位是以“保基本”为前提，有效减轻参保患者的就医购药的经济负担。近年来，国家医保局坚持“价值购买”，紧紧围绕药品给患者带来的受益确定价格水平，使新准入药品的性价比显著提高。
医保谈判常态化的六年来，341个新药被纳入目录，累计为患者减负超5000亿元。
药企又恨又爱的“灵魂砍价”肯定还会上演。本次《方案》明确：药企在填报申报产品的幻灯片需注明：安全性、有效性、创新性、公平性，其中很多内容会关系到企业的降价依据。
其中，药企需填写申报产品2021年至2023年6月的实际销售额，当前价格费用情况、预计未来三年销量和对医保基金的影响等因素。还需要介绍申报产品与目录内同治疗领域药品相比，该药品有效性方面的优势和不足。
无疑，药企介绍的内容越详细，就越能打消评审专家对申报产品诸多的疑虑，放大产品与同类品种的竞争优势，在医保谈判中掌握主动权。
医保谈判一直流传着“50万元入围、30万元准入门槛限制”的说法，如果能够披露实际费用情况，企业就能更好地预判医保局的底线。否则，一款好药因为降价不达标而错失谈判资格，不仅是申报品种的损失，更是患者不愿看到的局面。
按照历年经验观测，近一年内获批上市的新品都是每次医保目录调整的关键产品。PD-1/PDL1产品谈判及续约，ADC、GLP-1等药物能否入围都是业界关注的焦点。而多款罕见病产品顺利通过“灵魂砍价”，与患者双向奔赴，无疑也是行业不能忽视的话题。
按照今年申报要求，国家医保局下一步将核实申报产品的所有信息，确定最终通过形式审查的药品范围，并向社会进行公布。哪些药最终能成功入围，健识局将持续关注。
撰稿｜雷公
编辑｜江芸 贾亭
运营 | 朱颖
图源丨视觉中国
#医保改革##更多好药新药纳入医保目录# 医保共济是个非常非常正确的策略，只能说唯一的缺点就是改的太晚了。
国内的问题就是轻预防轻诊断重治疗，慢性病至少一半的治疗策略都是不怎么花钱的，但如果他不知道自己得病了，就不会在意。
国内医保有很多问题，但向早期诊断早期预防延伸绝对是没问题的。医保一定要把健康放在首位，把省钱或者个人获得感放在首位都是南辕北辙，吃的药没用，还没好就出院，拿人当耗材玩，一切向（省）钱看，哪怕初期一片叫好，池子满到溢出，最后也不会有好下场。 改革内容，主要有三点。
1，减少个人账户的钱
原本我们每月交的职工医保，按照缴费基数(通常是月薪)——
1）个人交的2%，和单位交的2.4%，进入个人账户。个人账户的钱自己花，只能在医院看病，或者去定点药店买药时用。
2）单位交的5.6%，进入统筹账户。统筹账户的钱，所有人一起花，只有在医院看病且满足报销条件时，才能用。
改革之后呢，在职员工和退休员工，进入个人账户的钱都变少了——
在职员工：
1）个人交的2%，进入个人账户2）单位交的8%，全部进入统筹账户
退休员工：
原本是当地决定划入多少钱，现在统一规范为，划入当地，当年基本养老金的2%左右。
像武汉，原本每月划入260元，现在划入83元。
那灵活就业人员呢？
嗯灵活就业有点惨，文件中没明确规定，都是地方看着来办。
像武汉，灵活就业人员，每月交6%，全部钱进入统筹账户，没有钱进个人账户。
而广州，灵活就业买职工医保，有两个选择：
1）选统账结合，每月交6%，其中2%左右进入个人账户2）选单建统筹，每月交3%，没有个人账户
对比起来，武汉真的有点不厚道了...
2，新增普通门诊统筹报销
改革前，只有住院，或者特定的慢性病门诊，才能用统筹账户报销。
去普通门诊看病，是不能用统筹账户报销的，只能刷个人账户里的钱，或者自己掏腰包。
改革之后，去普通门诊看病，也能用统筹账户报销了。
文件规定，最低报销比例是50%，
具体的报销比例、起付线、封顶线，由地方自己看着来办。
像武汉，起付线是700，报销比例50-80%，封顶线3500元。
3，新增定点药店统筹报销
改革前，我们去医保定点的药店买药，也是不能用统筹账户报销的，只能刷个人账户里的钱，或者自己付。
改革后，我们拿着医院开的处方，到定点药店买药，可以用统筹账户报销了。
报销规则，通常就跟普通门诊的报销规则一样。
文件还说了，允许医院给病人开，有效期最长12周的处方，这对一些慢性病人来说就方便很多，如果家里附近有定点药店，买药就很顺手了。
4，个人账户使用范围扩大
改革前，个人账户的钱只能自己用，而且只有在医院看病，或者去定点药房买药才能用。
改革后，如果办了家庭共济，个人账户的钱就能跟家人一起用了。
而且不仅能用来看病买药，还能交城乡居民医保，惠民保。
比如说，老婆在医院看病，刷老公个人账户的钱。
又或者是，儿女给老人买城乡居民医保，或者惠民保，刷自己个人账户的钱。
具体怎么用，还要看当地怎么规定。
不过这里特别提醒一下，我暂时不建议大家办家庭共济，因为你跟家人一起花个人账户的钱，涉及医保卡共用，会影响买保险。
比如给家人买高血压药，保险公司很难分清楚，这个药是给你用，还是给家人用，最后只能默认是你有高血压，导致买保险被拒保。
我咨询过保险的老师，说这个问题暂时没有解决方案，还是按医保卡共用处理，估计以后会改进的。
2
总的来说，这个医保改革，站在社会的大角度看肯定是好的。
但对个人来说，可能就一半一半吧，如果是经常生病跑门诊的，好处居多。
如果不经常生病，而且缴费基数又高的，可能有点吃亏。
不过我们也不能纯粹用到手的钱变多变少，来衡量吃不吃亏，毕竟人总是会生病的，生病了有医保报销，是一种很踏实的安全感。
不过我也想泼两句凉水，把原本个人账户里的钱，划入到统筹账户里，说明医保基金的钱也吃紧啊....
我们的老龄化社会才刚开始，以后老人会越来越多，看病的人会越多，医保基金要花的钱，也越多。
现在是缴费20-35年左右，就能享受终身免费职工医保。
但以后钱不够了，是不是还要延长缴费年限呢。
从以前的15-20年，到现在的20-35年，如果还延长到40年，那我们这一代，真的好惨啊.... 盲猜一下，题主说的改革其实是「医保门诊共济」这项变化，目前在知乎上已经引起了广泛的讨论。
为什么要实施职工医保门诊共济改革？
职工医保统筹基金和个人账户相结合，改革前统筹基金保障住院和门诊大病、个人账户保障门诊小病。这在特定历史时期有力地推动了公费和劳保医疗制度向社会保险制度的平稳过渡。但随着我国社会主要矛盾的变化，基本医保体系的不断完善，“个人账户保门诊小病”方式的局限日益凸显，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。
一方面，80%以上的个人账户沉淀资金“趴”在健康状况较好的年轻群众和健康群众的账户中，有的年轻群众个人账户沉淀达数万元；另一方面，退休群众和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重，特别是患慢性病的退休人员迫切希望建立普通门诊统筹。
职工医保的个人账户是一种自我保障，不能发挥社会保险互助共济的作用，仅靠个人力量难以应对疾病带来的经济风险；如果个人账户占用大量资金，医保共济保障功能将大打折扣。而统筹基金是全体参保人之间的互助共济，由全社会共同承担和化解疾病风险，实现了健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人，体现了社会保障的再分配功能。
2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，在全国范围内部署门诊共济保障制度改革。按照国家任务部署，这次实施门诊共济保障改革，一方面保留了职工医保个人账户设置和部分功能，继续发挥其积累作用，另一方面充分发挥统筹基金保障功能，进一步提高门诊共济待遇，切实帮助身患疾病有治疗需要的人群。同时，改革还强化了统筹基金支撑能力和保障功能，在医疗费用持续增长、人口老龄化的趋势下，制度长远健康发展和参保人权益都更有保障。改革的主要内容包括这几部分⬇️
1.“两增加”：增加普通门诊费用统筹保障；增加高血压、糖尿病（简称“两病”）患者门诊用药保障。（部分地区病种有所不同）
2.“一减少”：减少个人账户每月划入金额。
改革前：个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位部分再根据年龄确定划入比例计入个人账户。
改革后：个人账户月计入标准仅为本人参保缴费基数的2%。单位缴费部分不再纳入个人账户。
| 比例因地区不同，而有一定差别，仅做参考。
3.“大共济”：单位缴费社会共济，即门诊保障大共济。单位缴费部分，不再划入本人个人账户，纳入统筹基金的“大池子”，供全体参保职工共同使用。进一步凸显医疗保险共建共享、互助共济功能。
医保门诊共济之后，将普通门诊纳入医保报销范围，报销额度至少50%。甚至广东省普通门诊统筹不设起付标准，只要是符合政策规定的普通门诊医疗费用，“花1元钱也能报”。
除了普通的感冒发烧门诊、常规检查，甚至连高血压、糖尿病、乙肝等慢病治疗也是可以报销的。有些地区，比如苏州、佛山、郑州，将慢病门诊纳入到了医保报销范畴，根据不同的疾病，一年甚至可以有几千到几万的报销额度。
4.“小共济”:个人账户家庭共济，即个人账户小共济。参保职工个人账户可以支付本人及其配偶、父母、子女符合个人账户支付范围内的费用。特别提醒，供养亲属用了职工个人账户，也算统筹报销管理。
医保个人账户“家庭共济”，意味着把全家人的个人账户的钱汇聚到一个池子里集中使用，这也能更好的平衡一家老小的花费使用。
在北京市，个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
除了以上的用途，北京市还在探索个人账户用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女参加本市城乡居民基本医疗保险和长期护理保险的个人缴费，购买本市补充医疗保险等。
广东省相比北京市，已经确认个人账户可用于配偶、父母、子女参加居民医保的个人缴费，但对于长期护理险和补充医疗险没有明确提及。
怎么查询医保信息？
下载国家医保app。
1. 如何查询缴费和消费记录？
点击【首页】-【缴费记录】即可查询你的医保缴费记录明细。
还可以通过选择不同的【参保地、险种类型和缴费年度】，来查询你需要的缴费记录明细。
也可以通过选择不同的【参保地、就诊类型和年度】，来筛选出你想要查询的消费记录明细。
2. 如何查找定点医院、定点药店？
可以按照【城市检索】，按照【距离排序】，甚至还能导航直接带您去相应的医院，这可太方便了。
3. 如何代父母、家人查询医保信息？
通过国家医保APP亲情账户功能，还可以为家人申领激活医保电子凭证，在手机上可直接查询家人年度医疗费用、个税大病扣除金额。
亲情账户绑定方法：进入国家医保服务平台APP首页，点击“亲情账户”版块，选择“使用身份证号绑定”，然后根据提示填写家人信息并上传相关材料，通过验证后即可完成绑定。
还需上传个人承诺书，绑定人和被绑定人的证件照片（或户口本信息页）等资料，操作非常简单，APP上都有指示，可以由家里的成年人代操作。
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